虫类药在痹症治疗中的应用探寻

张美昱 王丽敏

痹症是风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络而引起的以肢体关节及肌肉酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主症的一类病证，包括现代医学的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨性关节炎、痛风性关节炎等疾病，严重者累及脏腑。痹症病名最早见于《黄帝内经》[1]，详细论述了痹病的诊断、病因病机、诊治及预后等内容。《伤寒杂病论》[2]也在《内经》的基础上更加完善了痹症的治疗体系。《金匮要略》不囿于《内经》之理论，通过病例研究提出痹症外因重湿邪， 内因重视肝脾肾之观点[3]，是以内虚外邪共同致病，以至痹阻经络脏腑。对于虫类药而言，《伤寒论》中大黄蛰虫丸、抵当汤等多组方药中均有虫类药的身影，为后世医家在虫类药的广泛应用方面奠定了基础，此在《太平圣惠方》[4]中可见一斑。清代著名医家吴鞠通曾云：“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破。”叶天士[5]也提出：“久则邪正混处其间，草本不能见效，当虫蚁疏逐，以搜剔络中混处之邪。”近代更有朱良春先生[6]善于以虫类药搜剔经络、解毒镇痛之功效治疗痹症，疗效显著。对痹症的治疗来讲，虫类药通经络、畅气血、缓疼痛之功效卓著，例如蜈蚣、全蝎、土鳖虫等虫类药均在类风湿性关节炎、痛风等痹症的治疗过程中得到了广泛的运用。

1 痹症病机探寻

风、寒、湿三气杂至，合而为痹者也，此为痹症总的病因病机。痹症因为邪气淤阻筋脉，气血运行不通，以至出现肌肉筋骨关节发生疼痛、麻木重着、屈伸不利甚则关节肿大、僵硬变形的症状。 邪之所凑，其气必虚，故而本虚标实、虚邪兼存即为痹症本质。 其入脏者死，其留连筋骨间疼久，其留皮肤间者易已。 由此可以看出，临床所见痹症多由于邪气流连于营卫筋骨之间所致，那么气机阻滞，运行不畅就是痹症形成的关键因素。营卫之气由血液化生，营行脉中，卫行脉外，血虚则无以充养营卫，导致营卫失调，机体更易受外邪侵袭[7]。《类证治裁》[8]中提到痹症初起，实为主者居多，营卫正气先虚，复感邪气。因感受邪气不同，可大致分为行痹、着痹、痛痹三类。叶天士在风、寒、湿、热的基础上又提出了痰瘀及其合而为病的因素：“经以风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络，盖有诸矣”[9]。痰、湿、瘀、毒诸邪常相互胶结，凝聚经隧，胶着难解[10]。王建等[11]认为痰浊瘀血既是痹病的致病因素，又是病理产物。痰浊瘀血滞于经络， 胶着难解， 痰瘀互结， 凝滞经脉而成顽痹。综上所述，痹症病机重点为痰瘀瘀阻经络，需以通经活络作为治疗的基本原则，辅以散寒、祛风、除湿、清热等治疗方法。

2 虫类药在痹症治疗中的应用

痹症病因繁杂，但气血经络瘀阻却贯穿病程始终，纵观虫类药，大多有消肿定痛，活血化瘀，祛风通络的共同特点；凡病情较重，经常规治疗病情后仍迁延缠绵难愈者，即非单纯散寒除湿祛风通络止痛之剂所能奏效。朱文等[9]认为奇经补肝肾，择有情血肉；久痹延血络，通法用诸虫。临床医案中，众多含有虫类药的方剂被广泛应用于痹症的治疗；例如朱良春老先生所制益肾蠲痹丸，方用生地、熟地、淫羊藿、当归、蜈蚣、全蝎，蜈蚣全蝎二味为治疗痹症的经典药组，其搜风剔邪，蠲痹通络之功画龙点睛；国医大师李士懋[12]提出以土鳖虫、水蛭、地龙三味成为药组治疗肾寒气虚型强直性脊柱炎，收效良好。李老认为土鳖虫能使凝着之血流通，水蛭善通行大脉络，能破死血，地龙常用以治疗各种久痹；又因其性寒，常用以治疗伤寒伏热，且血之不利则为水，故善用地龙通利之性治疗瘀血变生的水瘀互结证。《本草求真》言：全蝎味辛而甘，专入肝祛风。临床中多用于治疗类风湿关节炎及其他亚型、混合性结缔组织病等邪实正虚兼瘀之证[13]。而蜈蚣与白芥子，续断与蜇虫两对药组用以治疗痰瘀为重类风湿顽痹，以白芥子除皮里膜外之痰，化顽痰效果显著，同时兼具通络止痛之功效；与蜈蚣辛温走窜之力相辅相成，外通经络内达脏腑，其祛风化痰，通络止痛之力可见一斑；蛰虫味咸性寒，善化瘀血，能行能和，血虚体弱之人也可使用，配合续断强筋壮骨，补益肝肾，行血通脉，二者相合破瘀之力兼具补益之功效相得益彰，对于体虚年老及久病身弱患者，为补益气血祛瘀通络的上佳药组。肖永深等[14]应用祛瘀清热汤以当归片、桃仁、泽兰、地龙作为君药，取活瘀通络之功用。若痹症兼肝肾阴虚，出现肌肤麻木不仁，颧红口干，眩晕耳鸣等症状，如系统性红斑狼疮，可用蚂蚁益精补肾，养肝通络。王为兰等[15]对潜方进行聚类分析：王老常用蜂房、全蝎、蕲蛇等虫蛇类药，用以通络除痹，快速缓解疼痛症状。同时提取出两首潜在新方，其中之一即为蜂房、全蝎、蕲蛇、甘草组合。此三味药物蜂房清热通络祛风，常用于风湿热痹，兼具补益之功；蕲蛇搜风透骨之力更强，尤擅治疗痹症中关节红肿热痛，拘挛变形，骨质破坏之症；全蝎息风止痉，通络止痛之力尤甚。在痹症常用虫类药中，全蝎、蜈蚣、土鳖虫虽都偏向于搜风止痛，然细分疗效则大有不同，其中全蝎和蜈蚣的药力相对峻猛，土鳖虫药力则相对和缓，前两者善于走窜搜风，而后者善于消磨痼疾。从治疗方向上来讲：全蝎性平，能息风止痉、通痹止痛，更适用于风邪所致的行痹；蜈蚣药性温燥，攻毒散结、通痹止痛，对于风、寒、湿所致的痹痛均是疗效显著；土鳖虫味咸、性寒，长于破血散瘀，续筋接骨、活血止痛、软坚散结，对于治疗瘀血阻络、瘀久化热诸证更为适宜。赵彦等[16]提出药物的选择及用量要根据患者的疾病情况进行适时地调整，若遇急性发作期的患者，可酌情加大穿山甲以及乌梢蛇的药量，以求在最短的时间内控制病情，以达到高效解除痛苦的作用；若患者长期淤滞，则应该加强擅于攻毒散结类药物的应用 ，如全蝎、蜈蚣等，帮助患者通络祛瘀。同时毛昀等[17]指出，临床应用虫类药需认清毒性，谨慎使用，还可合理配伍，减轻虫类药的攻伐之力；如：应用水蛭等破血逐淤药时，可配以黄芪、党参、当归等补气益血之药物，使用全蝎、蜈蚣等辛温之品时，也可配以生地，甘草减缓燥烈。

3 医案列举

3.1 病例1

患者吴某，女，58 岁，痹症。2021 年12 月27 日来诊。3 年前患者外伤后又因劳累受凉继而双膝关节肿痛，就诊于他院，查C- 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）：0.6 mg/L， 类 风 湿 因 子（rheumatoid factor，RF）：0.6 IU/mL，抗“O”试验：213.5 IU/mL ↑，右膝关节MR 示：右胫骨平台局限性骨髓水肿，考虑陈旧骨挫伤或退行性改变；考虑右膝内侧半月板后角损伤；右膝关节少量积液，诊断为“骨关节炎”。予地奥司明片2 粒，2 次/d 口服，症状未见缓解。为求进一步系统中西医结合治疗，就诊于辽宁中医药大学附属医院门诊，现症见：双膝关节肿痛，遇寒痛增，得温痛减，活动后加重；屈伸不利、僵硬变形，偶有头晕，纳可，寐差，二便正常。无口腔溃疡，无雷诺现象。舌质暗红，苔白腻，脉细。西医诊断：骨关节炎。中医诊断：痹症类别痰瘀互结证。予以化痰行瘀、通络止痛之法。方以大腹毛、绵萆薢、猪苓、茯苓、盐车前子各20 g，黄芪30 g，络石藤、薏苡仁各25 g，当归、白芍、桃仁、川芎、生地、防风、土鳖虫、伸筋草、炙甘草、炒僵蚕各15 g，红花、附片各10 g。14 服，日二次水煎服。2022 年1 月11 日二诊：患者自述服药3 d 后双膝关节肿痛症状略有减轻，复诊前几日或因劳累过度双膝关节肿痛加重，遂以前方加用青风藤25 g、蜈蚣3 条。14服，日二次水煎服。2022 年2 月24 日三诊：自述疗效显著，故又以二诊方开具14 服，日二次水煎服。

本例患者双膝表现以痰瘀为主，兼具寒象，阳气郁遏，下肢不温，顽痰瘀滞，屈伸不利、僵硬变形。根据临床表现辨证为痰瘀互结证，治以双合汤作为底方，起化痰行瘀之功，重用黄芪固表补气；又多用猪苓、车前子、大腹毛等药利湿去浊，茯苓、薏苡仁温脾阳化寒湿之力尤甚，绵萆薢、络石藤、防风、伸筋草等对症宣风除痹、通络止痛；又加入了土鳖虫、炒僵蚕，其中取土鳖虫活血、祛瘀、止痛之功，炒僵蚕消散风邪，缓筋止痛之效。虽显效良多，但痰瘀留滞非一日之功，未能尽除；固二诊加用青风藤增强祛风除湿通痹之效，又以蜈蚣搜风剔邪，直达病所，以虫类药攻除邪结，事半功倍。三诊后经电话回诊，该患者双膝关节肿痛症状消失，失眠头晕症状大为改善，现病情平稳。

3.2 病例2

患者石某，女，53 岁，类风湿性关节炎病史5 年余，2022 年11 月20 日来诊，自述因天气骤然变化双上肢肘关节、腕关节、掌指关节肿胀疼痛、手指变形，遂来诊。经查：RF：40.02 IU/mL↑，CRP：37 mg/L↑，红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）：40 mm/h ↑。现症见：双上肢肘关节、腕关节、掌指关节红肿热痛，屈伸不利；咽痛，口干口苦，纳差，寐差，大便黏溏。舌暗红苔黄腻，脉弦滑细。西医诊断：类风湿性关节炎。中医诊断：痹症类别痰瘀痹阻证。予以化痰行瘀、通络止痛之法。方以紫苏梗10 g、金银花10 g、连翘6 g、穿山龙10 g、海风藤15 g、桑枝9 g、牡蛎30 g、葛根10 g、蜜麻黄6 g、白芍6 g、甘草6 g、丹参6 g、麸炒苍术6 g、路路通6 g、豨签草10 g、防己6 g。7 服，日二次水煎服。2022 年12 月1 日二诊：患者自述服药5 d后双上肢肿胀消失，但疼痛未有明显改善，遂以前方加用地龙15 g。14 服，日二次水煎服。2023 年1 月7 日三诊：双上肢疼痛不适症状消失，查ESR：13 mm/h，CRP：5 mg/L，病情平稳。

该患者正气不足复感风热之邪，与体内湿热相搏结，交阻于上肢经络关节，实为积郁日久，感邪则痛；余症及舌脉皆为痰瘀互结之象，治以化痰行瘀、通络止痛。方中金银花、连翘清热解毒，又可利咽；紫苏梗性甘微温，取其理气止痛之效用，同时可固护脾胃；葛根汤去桂枝、姜枣既保留了调和营卫、解肌生津之功用，又防止助长湿热；牡蛎益阴潜阳、解热镇痛，穿山龙、豨签草多用于祛风湿， 活血通络之对症治疗；防己辛能行散，苦寒降泄，桑枝性平，海风藤性微温，三者均有祛风湿、通达四肢经络之效，尤善于治疗痰瘀痹阻兼有热象 ；丹参活血化瘀，清心除烦，常与桑枝同用治疗关节红肿热痛；路路通祛风通络、利水通经，可引湿热下行，诸药合用，祛瘀清热、除湿通络兼以解表。然药力或有不足，故二诊加用地龙化瘀通络，使得湿热尽去，疼痛立消。

4 现代医学对部分虫类药的探究

4.1 全蝎、蜈蚣

徐龙生等[18]通过醋酸扭体法证明蜈蚣全蝎散具有较强的抗炎镇痛效果。夏子昊等[19]实验得出，全蝎、蜈蚣对于治疗胶原免疫性关节炎大鼠关节损伤疗效显著，其作用机制可能与小肠黏膜白细胞介素-2（interleukin-2，IL-2）、白细胞介素-4（interleukin-4，IL-4）、白细胞介素-10（interleukin-10，IL-10）表达水平升高相关；必须要注意的是，蜈蚣和全蝎在治疗痹症取得良好疗效的同时，其毒副作用也是不可忽视的，在临床应用蜈蚣、全蝎常规药量时，有少数患者出现头昏头胀等轻微不适症状。有研究证明全蝎可造成过敏、中毒、肝肾功能损伤，甚则有低概率可造成呼吸抑制症状[20]。

4.2 地龙

地龙醇提物不仅具有抗炎镇痛、促进愈合、缩短炎症周期的作用，还有溶栓、降压、镇静、杀精子、抗组胺、抗癌等作用，且有明显的促进免疫细胞-巨噬细胞活化的作用[21]。

4.3 蕲蛇

陈妙月等[22]研究蕲蛇Ⅱ型胶原蛋白对胶原诱导性关节炎（collagen induced arthritis，CIA）大鼠的作用，通过对比大鼠足趾关节肿胀程度以及X 线表现，证明蕲蛇能够有效缓解疼痛症状，缓解炎症反应，明显改善临床患者的类风湿活动期病理症状和免疫相关临床指标。

4.4 水蛭

水蛭在中医药临床应用的重要性逐渐提升，特别是在心脑血管疾病的防治方面，通脉活血胶囊、溶栓胶囊、抗血栓片等药物不断涌现，证实了水蛭在逐淤破血通经方面的重要功效。

4.5 土鳖虫

有研究表明，土鳖虫多肽可抑制抗心磷脂抗体免疫球 蛋 白G （immunoglobin G-anti cardiolipin antibody，IgGACA）和抗心磷脂抗体免疫球蛋白A（immunoglobin A-anti cardiolipin antibody，IgA-ACA）水平，增加脾脏和胸腺指数。若与黄芪合用可使补体C3 水平降低，提高免疫功能[23]。土鳖虫、僵蚕+全蝎水提液在细胞抗炎、促进软骨细胞增殖活性和其他细胞免疫模型中表现出较好的活性。由此，也为临床痹症治疗提供了土鳖虫、僵蚕、全蝎的有效组方思路。

综上所述，虫类药的应用是中医药文化中的重要部分，更是痹症治疗的重要手段，在痰瘀互结型痹症的治疗中更独具优势；合理规范的应用虫类药能快速搜剔风、寒、湿、热之邪，松动顽痰痼疾，改善相关指标，减低患者的痛苦。除了其祛风通络，破血除瘀，通利关节的功效在中医潜方中被广泛应用外，现代医学也对其抗炎镇痛，调节免疫等方面有了明确认知。谨以此文验案中虫类药的应用经验为后期虫类药应用标准提供临床参考。总之，关于痹症的治疗，当视其病情，谨守病机，诸药相合，合理应用虫类药，可获良效。