不同入路人工股骨头置换术治疗移位性股骨颈骨折的临床比较

宋华伟 石岩 孟令鑫 许猛子

股骨颈骨折(femoral neck fracture,FNF)是直接或间接暴力所引起的股骨头以下、股骨颈基底部以上部位的骨折,多发于中老年人群,具有较高的致残率,对患者身心健康及日常生活造成严重影响[1]。对于无移位的FNF,临床可通过穿防旋鞋、下肢骨牵引、皮肤牵引等保守治疗手段进行治疗,而对于移位性FNF,还需尽早进行手术治疗。人工股骨头置换术(hip hemiarthroplasty,HHA)因其具有手术创伤小、术后卧床时间短、假体脱位率低等优点在移位性FNF治疗中应用较多,且取得了较好的效果[2]。目前,HHA的主要入路方式为直接前入路(direct anterior approach,DAA)及后外侧入路,而手术入路不同,术野暴露程度也不同,导致手术效果也存在一定差异[3]。基于此,本研究主要比较不同入路HHA对移位性FNF患者的治疗效果,以期为未来临床选择更加合适的手术入路方式,提高手术效果,改善患者预后提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年5月医院140例移位性FNF患者作为研究对象,采用抽签法分为A组和B组,每组70例。A组中,男38例,女32例;年龄65～83岁,平均(74.31±3.96)岁;疾病Garden分型:Ⅲ型43例,Ⅳ型27例;患侧:左侧34例,右侧36例;ASA分级:Ⅰ级21例,Ⅱ级39例,Ⅲ级10例;既往病史:糖尿病8例,高血压12例,冠心病3例。B组中,男34例,女36例;年龄65～84岁,平均(74.64±4.31)岁;疾病Garden分型:Ⅲ型46例,Ⅳ型24例;患侧:左侧31例,右侧39例;ASA分级,Ⅰ级23例,Ⅱ级40例,Ⅲ级7例;既往病史:糖尿病9例,高血压10例,冠心病4例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①符合《成人股骨颈骨折诊疗指南》[4]中相关诊断标准,并通过X线、CT、磁共振检查确诊;②疾病Garden分型Ⅲ、Ⅳ型;③符合HHA适应证,初次行HHA治疗;④单侧骨折;⑤患者及家属知晓研究具体内容,并自愿签订相关同意书。

1.2.2 排除标准:①髋关节急性感染;②存在凝血功能障碍;③病理性、多发性或陈旧性骨折;④患侧既往存在髋部手术史;⑤髋臼明显退变或破坏严重。

1.3 方法

1.3.1 术前准备:患者术前均完善各项检查,包括血常规、血糖、血凝常规、心电图、心脏彩超、下肢血管彩超等,并根据X线及CT三维重建扫描结果明确骨折部位、骨折类型、骨折移位程度等情况,待病情稳定、软组织肿胀消退后实施手术。所有手术由同一组医生团队完成,手术所用的股骨头假体均来自北京蒙太因医疗器械有限公司。

1.3.2 A组:行DAA的HHA治疗,全麻仰卧位,于盆骨下方放置体位垫,保持髋关节处于过伸位。以髂前上棘远端3 cm向外3 cm处为切口起点,沿阔筋膜张肌的表面向远端作一切口,长7～8 cm,逐层切开皮肤及皮下组织,显露Hueter间隙,切开筋膜,钝性分离缝匠肌及阔筋膜张肌的肌间隙,显露前关节囊。倒“T”型切开关节囊,使股骨颈充分显露,然后将股骨头取出,测量股骨头直径,根据术前测量结果保留相应长度股骨距后截除股骨颈。再将手术床远端下降30°左右,将下侧患肢外旋并内收,使用扩髓器扩充股骨髓腔,置入型号合适的股骨柄,安装相应尺寸的人工股骨头假体,复位髋关节,并对髋关节稳定性与各方向被动活动度进行检查,对比双下肢长度,均无异常后冲洗切口,缝合关节囊及阔筋膜张肌肌膜,检查无活动性出血后逐层缝合切口,无菌敷料包扎。术毕。

1.3.3 B组:行后外侧入路的HHA,患者全身麻醉后取健侧卧位,以患侧大转子后缘为标志,沿臀大肌方向做一长8～10 cm的切口,切口的2/3在大转子顶点近侧,1/3在大转子顶点远侧,依次切开皮肤及皮下组织,沿臀大肌肌纤维方向钝性分离臀大肌,并向两侧牵开,显露外旋肌群,内旋髋关节,切断上下孖肌附着点、闭孔内肌及部分股方肌,显露后关节囊。“T”形切开髋关节后方关节囊,使髋关节充分暴露,显露骨折断端,脱位关节,在股骨小粗隆上方1 cm处截断股骨颈,取出股骨头,斜形截骨。使用扩髓器扩充股骨髓腔,置入型号合适的股骨柄及人工股骨头假体,复位髋关节,检查髋关节稳定性及活动度,对比双下肢长度,无异常后冲洗切口,缝合关节囊及阔筋膜张肌肌膜,检查无活动性出血后逐层缝合切口,无菌敷料包扎。术毕。

1.3.4 术后处理:术后均常规使用抗生素预防感染,并皮下注射低分子肝素钠抗凝,通过下肢气压泵治疗或穿医用弹力袜的方式预防下肢深静脉血栓的形成,同时协助患者进行术后患肢伸直、股四头肌主动收缩、踝泵运动等康复训练。

1.4 观察指标

1.4.1 围术期指标:比较2组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后可持续坐位1 h所需时间、首次下床活动时间。

1.4.2 术后疼痛程度:分别于术后24、48、72 h,采用视觉模拟评分法(VAS)[5]评估患者疼痛程度,量表总分10分,0分为无痛,10分为疼痛剧烈,分数越高,表明患者疼痛越强烈。

1.4.3 髋关节功能:分别于术前、术后6个月,采用髋关节Harris评分表(HHS)[6]评估患者髋关节功能,量表总分0～100分,分值越高提示髋关节功能越好。

2 结果

2.1 2组围术期指标比较 A组手术切口长度较B组短,术中出血量较B组少,术后可持续坐位1 h所需时间、首次下床活动时间较B组短,手术时间较B组长,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者围术期指标比较 n=70,M(P25,P75)

2.2 2组术后疼痛程度比较 A组术后24、48、72 h时VAS评分均较B组低,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后VAS评分比较 n=70,分,M(P25,P75)

2.3 髋关节功能 术前,2组HHS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后6个月,2组HHS评分均高于术前,且A组高于B组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者HHS评分比较 n=70,分,

3 讨论

移位性FNF容易引发股骨头缺血坏死、骨不愈合等严重并发症[7]。由于移位性FNF多发于中老年人群,因而多采用HHA治疗[8]。HHA可采用人工股骨头假体替代损伤的股骨颈,减轻患者痛苦, 具有较好的治疗效果[9]。而近年来“加速康复”理念的盛行及临床对“微创小切口技术”的追求让不少外科医生对HHA的最佳手术入路展开积极的探索,其中关于DAA及后外侧入路的研究较多,但究竟何种入路能取得更好的临床效果,需进一步研究分析。

本研究发现,与后外侧入路相比,DAA的手术切口长度、术后可持续坐位1 h所需时间、首次下床活动时间较短,术中出血量较少,但手术时间较长。分析原因可能为,后外侧入路为充分显露髋关节,需切开外旋肌群,对后外侧软组织造成的损伤较大,且易损伤关节囊及臀大肌,因此手术切口较大,术中出血量较多[10]。且后外侧入路由于对肌肉软组织的损伤较为严重,患者术后需卧床休养一段时间方可进行功能锻炼。而DAA对髋关节造成的损伤较小,术中出血量较少[11]。此外,DAA由于术中无需对肌肉组织进行剥离,可维持关节后外侧支持结构的完整性,尽早使患者结束卧床状态,利于其术后早期进行坐立、下床等功能锻炼,从而缩短坐立、下床活动时间[12]。但DAA操作较为复杂,术者学习曲线较长,若术者操作不熟练,可能会影响手术进程,延长手术时间,这可能也是导致本研究中DAA手术时间较长的原因[13]。

本研究结果显示,采用DAA的患者术后24、48、72 h时VAS评分均低于采用后外侧入路的患者,表明采用DAA的HHA有利于减轻患者术后疼痛程度。分析原因可能为,DAA手术切口较小,对软组织损伤较小,可减轻手术创伤给患者带来的疼痛感。此外,DAA术中髋关节处于伸直状态逐层关闭切口,髋关节前侧组织处于紧张状态,患者术后进行髋关节屈曲运动、踝泵运动等功能锻炼时可有效降低切口张力,减轻切口牵张引起的疼痛感[14]。而后外侧入路对软组织造成的创伤较大,手术切开时可能会损伤神经,术后出现严重的疼痛。此外,采用后外侧入路的患者手术切口在髋关节侧后方,术后患者进行屈曲髋关节运动时,可能会导致后侧方切口周围组织受到牵拉,增加组织张力,疼痛严重[15]。

本研究还显示,采用DAA的患者术后6个月髋关节功能恢复情况较采用后外侧入路的患者好。分析原因可能与DAA有利于保护股神经血管结构,维持髋关节囊的血供,促进术后髋关节受损组织修复,改善髋关节功能[16]。此外,患者手术创伤小,术后疼痛程度较轻,能尽早进行功能锻炼,从而促进髋关节功能恢复。而采用后外侧入路手术的患者手术创伤较大,会延长手术切口愈合时间,影响髋关节功能恢复。且患者术中髋关节附近软组织受到的损伤较大,血供较差,这也会在一定程度上影响术后切口恢复速度和髋关节功能恢复[17]。

综上所述,相较于后外侧入路,采用DAA的HHA治疗对移位性FNF患者造成的手术创口较小,术中出血量较少,减轻术后疼痛程度,促进髋关节功能改善,但DAA的手术时间较长,部分患者无法耐受,临床需根据患者具体情况选择HHA入路方式。