环孢素致再障患者药物性牙龈增生牙周-正畸联合治疗1例

袁晓雪 李浩渤 焦念鹏

药物性牙龈增生是指长期服用某些特定类型药物而引起的牙龈组织纤维实质性增生和体积增大[1]。最早明确与牙龈肥大相关的药物包括抗癫痫药物(苯妥英钠和丙戊酸钠);钙通道阻滞剂降压药(硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、维拉帕米、地尔硫卓);免疫调节药物(环孢素)及某些高剂量口服避孕药[2,3]。环孢素为治疗再生障碍性贫血的临床基础用药[4]。环孢素常见的药物不良反应即是引起药物性牙龈增生,发生率为20%～80%,儿童用药的发病率高于成人,患者用药后数月即可发生牙龈肥大[5]。本病例中的患者为再生障碍性贫血后常规使用环孢素 出现牙龈持续增生肥大,伴随严重牙周炎性出血,影响正常咀嚼功能,在进行了牙周基础治疗、牙龈翻瓣手术、牙齿正畸及牙周支持治疗后,患者牙周炎性消除,牙龈形态恢复正常,牙齿排列咬合关系良好并且部分牙槽嵴顶高度得到改善,疗效显著。

1 病例资料

1.1 病史 患者,男,27岁。主诉:全口牙龈渐进性红肿增生2年。现病史:2年来,牙龈红肿,由刺激性出血逐渐发展为自发性出血,牙龈增生逐渐严重且前牙发生移位和松动,影响进食及美观。既往史:2013年诊断为再生障碍性贫血,2018年开始口服环孢素胶囊,3次/d,50 mg/次,同期口服保肝药物双环醇及中成药益生血,就诊时病情已得到控制。否认药物过敏史。口腔卫生习惯:刷牙横刷及坚刷1～2次/d,1～2 min/次,无使用牙线和牙间隙刷习惯,无定期洁治习惯。有吸烟史7年,近3年吸电子烟。家族史:无特殊家族史。

1.2 检查

1.2.1 口内检查:患者口腔卫生差,全口牙龈鲜红色,质地较韧,全口颊舌侧边缘龈肿胀增生,牙龈乳头球状增生严重,波及附着龈,覆盖牙体中1/3至冠1/3处;上下前牙均呈现不同程度移位;结石(+++),牙周探诊深度(probing depth,PD)5～10 mm,上前牙邻间隙位点探诊深度>10 mm;所有位点的探诊出血均为阳性(bleeding on probing,BOP),部分位点少量溢脓;上下前牙松动Ⅰ～Ⅱ度,附着丧失(attachment ievel,AL)约5 mm。16、37根分叉病变(furcation involvement,FI)Ⅰ度。28、38松动Ⅱ度,食物嵌塞。见图1。

1.2.2 口外检查:患者面部对称,开口度及开口型正常,双侧颌下可触及淋巴结,质地软,活动度好。

1.2.3 辅助检查:曲面断层片显示,全口牙槽骨广泛吸收,骨硬板模糊不清;12～22牙位牙槽骨吸收至根1/2处;左下智齿根周可见明显大面积骨质透射影。体检报告(河北医科大学第二医院)显示肝肾功能无异常,凝血常规无异常,血小板100×109/L。见图1。

图1 初诊口内照及曲面体层片;A 上颌照;B 右侧照;C 中间照;D 左侧照;E 曲面体层片;F 曲面体层片

1.3 诊断 (1)药物性牙龈增生4级[6];(2)重度慢性牙周炎。

1.4 风险因素分析及治疗计划 (1)患者口服环孢素导致的牙龈增生,但因再生障碍性贫血后续治疗仍需继续口服环孢素,所以不考虑更换药物或停药。(2)口腔卫生差,菌斑及软垢2～3度,应对患者进行严格口腔卫生宣教。(3)龈下牙石多,牙周探诊深度5～10 mm,需进行牙周基础治疗,配合牙周袋局部用药。(4)牙龈增生严重,牙周袋底菌斑牙石不易去除,待基础治疗后6～8周,可考虑行牙龈翻瓣术或牙龈成形术。(5)磨牙区可探及根分叉病变,拟定基础治疗后依据根分叉病变情况再决定行牙龈翻瓣术或引导组织再生术。(6)4个智齿均存在咬合关系欠佳,尤其28、38松动,食物嵌塞,建议拔除4个智齿。(7)上下前牙移位,需视牙周炎性控制后具体状况再拟定正畸方案。

1.5治疗过程

1.5.1 牙周基础治疗:强调Bass刷牙法和牙线牙间隙刷的使用,根据自身条件可以使用冲牙器,要求患者戒烟包括戒吸电子烟。拔除无保留价值的智齿。明确患者血小板及凝血常规在正常范围值内,分4次进行龈下刮治根面平整,牙周袋内局部用药盐酸米诺环素软膏,含漱氯己定;咬合创伤牙位少量调合。

1.5.2 基础治疗后8周进行牙周再评估:口腔卫生明显改善,菌斑软垢0～1度,牙龈颜色质地趋于正常;全口颊舌侧边缘龈肿胀增生明显消退,上颌后牙区牙龈乳头仍呈现较严重球状增生;上颌切牙邻面PD仍6～10 mm,上颌后牙邻面PD 5～7 mm;BOP 3～4;其余位点PD 2～4 mm,BOP 0～2;上下前牙松动度明显改善。计划PD≥4 mm位点再行龈下刮治根面平整并配合半导体激光牙周治疗。半导体激光调至脉冲模式1.5 W,牙周袋内运动照射10 s/次,重复3次。再调至连续模式1.0 W,非引发处理,非接触移动照射炎性仍较明显的牙周袋外壁,持续1～2 min,棉签擦拭照射表面后重复3次。

1.5.3 牙周手术治疗:2次基础治疗后,牙龈炎性得到控制,除上颌后牙颊侧牙龈乳头仍增生明显以外,其余牙位牙龈形态基本正常,上颌前牙邻面PD 5～8 mm。考虑到上颌后牙牙龈乳头增生严重波及附着龈以及上颌前牙探诊深度>5 mm,所以上颌均采用牙龈翻瓣术,未采用传统的牙龈切除术和牙龈成形术。改良Widman翻瓣术切龈翻瓣后行牙槽嵴修整,缝合。因手术涉及牙位较多,故术后要求患者口服抗生素7 d,氯己定含漱两周。牙周翻瓣术后观察3个月,期间严格要求患者戒烟,每日Bass刷牙法2次配合使用牙线及牙间隙刷。3个月后复查,牙龈颜色呈淡粉色,质地、形态正常,无牙龈增生复发,全口位点探诊深度1～4 mm,均无探诊出血,前牙无明显松动。

1.5.4 正畸治疗:基础治疗及牙周手术后观察6个月,牙周状况稳定,转诊至口腔正畸科。患者错颌畸形为安氏I2 上下前牙散隙。因患者自体抗感染能力较差且易患口腔溃疡,正畸医生推荐隐形矫治为最佳选择,但患者本人并不选择隐形矫治。因此正畸方案为全口固定矫治,排齐牙齿,关闭间隙,争取理想咬合。正畸治疗期间要求患者每3～6个月定期进行牙周复查维护,对于不易清除的菌斑及局部出血点及时干预。正畸后患者牙列整齐,建立了正常的咬合关系;前牙间隙关闭,曲面断层片显示下颌切牙邻间隙牙槽嵴有一定程度改建,但该部位牙龈乳头仍不能完全覆盖牙龈楔状隙而呈现可见的黑三角(开放性龈楔状隙)。正畸后牙周检查,牙龈无红肿,未探及牙周袋,探诊无出血,牙齿无松动,牙周状况保持相对稳定。见图2。

图2 正畸结束;A 上颌照;B 右侧照;C 中间照;D 左侧照:E 下颌照

1.5.5 牙周维护治疗:自患者行牙周基础治疗后即进入了牙周维护治疗期。强调患者每3～6个月要进行诊室复查,每次复诊均反复口腔卫生宣教,根据患者牙龈退缩情况,给予牙间隙刷尺寸型号的使用建议,进行口腔卫生评估并行全口洁治。

2 讨论

药物性牙龈增生的概念是在1939年作为抗癫痫药物苯妥英钠的副作用而提出的[7]。目前临床工作中最为常见的是钙通道阻滞剂类降压药物及免疫抑制剂环孢素引发的药物性牙龈增生。但也并非所有服用上述药物的患者都出现牙龈增生,这也提示其具有易感性的特征[8]。环孢素可通过调节患者血管紧张素,促进胶原合成增加和胶原酶活性降低致使胶原降解减少,导致牙龈增生[8]。

本报道病例临床检查时发现菌斑堆积明显的牙位牙龈增生更为严重,探诊出血更严重。由此可见牙龈炎性与药物性牙龈增生确有一定的关联性。 牙菌斑引起的牙龈炎性通过某些机制促进牙龈增生,加速病情的发生发展[9]。

目前国内外针对药物性牙龈增生的治疗方法主要包括药物替代、牙周基础治疗及必要时行牙周手术[10]。有研究表明,器官移植术后的免疫抑制治疗中,采用他克莫司取代环孢素可使牙龈增生的发病率降低以及增生的程度减轻[11]。本病例不能使用其他药物取代环孢素,在经过牙周基础治疗、牙周手术及定期口腔卫生维护,依然取得了良好的治疗效果。因此,控制牙菌斑、消除牙龈炎性对于药物性牙龈增生的治疗更为关键和重要。当然,在不进行药物替换的条件下,由于药物作用的影响,单纯牙周基础治疗后效果可能会差于药物替代的患者或非服药的牙周病患者[12]。本报道病例经过牙周基础治疗后8周复查评估牙龈炎性及牙龈增生情况,均得到了极大改善,半导体激光牙周袋内治疗可降低龈沟液内的炎性介质水平并且促进生长因子的生成,牙周袋外壁照射可抗炎消肿,从而促进牙周组织愈合[13]。

经过2次牙周刮治根面平整后再复查到进一步消除牙周袋、恢复牙龈外形、利于菌斑控制的目的。

本病例中选择的术式为改良Widman翻瓣术和上颌腭侧的嵴顶原位复位瓣术,有以下几个原因:(1)经过基础治疗后,虽然牙龈炎性明显改善但由于牙龈乳头纤维增生依然明显,且前牙牙周袋过深,不适宜单纯的外斜入刀切龈成形。(2)此病例再障患者需要牙龈成形的牙位较多,如果采用传统的外斜切口牙龈切除则会造成很大的创面,不利于止血及抗感染。(3)部分位点牙周袋较深,需要翻瓣术后行牙槽骨修整。

本病例正畸后的牙周状况表明对于牙周炎性得到控制且依从性良好的患者,合理的正畸方案不会造成牙周组织的进一步损害,反而还能够消除咬合创伤,有助于牙齿稳固及更好的控制菌斑,更好的改善总体愈后。

有研究显示,由于牙菌斑控制不佳,约1/3的药物性牙龈增生患者在牙周系统治疗后一年半会复发,牙周维护对于减少药物性牙龈增生复发至关重要[14]。研究表明牙周维护差或者无法替代致牙龈增生药物的情况下,复发牙龈增生的概率大大增加[15]。此患者因治疗再障的要求,需要继续长期口服环孢素,需要患者长期严格的口腔卫生维护以及定期复查早期治疗,尽量预防环孢素诱导牙龈的再次增生或者尽量减轻牙龈增生的严重程度。