高血压性视网膜病变与脑动脉狭窄的相关性研究

朱铭 郑琦 黄晓静 贺婕 柳梅 刘涛 向金明

高血压的一个重要的器官损害,是对眼底动脉的影响,随着高血压病程的延长,危害患者的视力健康[1]。视网膜动脉与脑动脉都属于全身动脉系统的重要组成部分。目前临床上评价脑动脉狭窄程度的常用方法包括经颅多普勒超声(TCD)和磁共振血管造影(MRA),本研究进一步检验TCD与MRA在评估脑动脉狭窄程度时的一致性及与视网膜动脉硬化结果的相关性,为临床医生在评估高血压患者动脉狭窄程度时提供可靠的检查手段。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月至2019年2月于我院心内科就诊的患有高血压且入院后行眼底检查患者160例,根据是否合并高血压性视网膜病变分为研究组和对照组,每组80例。研究组中,男42例,女38例;年龄46～75岁,平均(60.67±7.43)岁;病程1～18年,平均(8.72±3.87)年。对照组中,男37例,女43例;年龄30～79岁,平均(60.12±8.49)岁;病程2～22年,平均(6.83±3.32)年。根据眼底检查结果将研究组分为Ⅰ～Ⅳ级4个亚组,每组20例。患者入院后连续3 d测得的血压平均值为平均血压。

1.2 诊断标准

1.2.1 高血压病诊断标准:参照《中国高血压防治指南2010》中界定的高血压诊断标准,即在未使用降压药物的情况下,非同日3次测量血压,收缩压>140 mm Hg 和(或)舒张压≥90 mm Hg[2]。

1.2.2 高血压性视网膜病变分级标准:参考Keith-Wagener法,分4级。Ⅰ级:主要为视网膜动脉轻度收缩、变窄。Ⅱ级:动脉硬化程度较Ⅰ级加重,视网膜动脉呈铜丝或银丝状,管腔不均匀、狭窄,于动静脉交叉处可有多重病理表现;Ⅲ级,主要表现为动脉硬化基础上有出血、渗出等表现,如棉绒状斑,广泛微血管改变;Ⅳ级,在Ⅲ级基础上伴有视视乳头水肿等并发症。等级越高反应患者视网膜动脉硬化程度越严重。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准:①符合高血压病诊断标准;②入院后经眼科检查符合高血压性视网膜病变;③入院后1周内完成TCD及MRA检查;④年龄>18岁;⑤取得医院伦理委员会批准,并征得患者同意。

1.3.2 排除标准:①合并高脂血症或糖尿病;②合并青光眼,黄斑变性等影响视力的严重眼部疾病;③合并免疫系统疾病患者,有心、肝、肾等重要脏器严重病变者;④恶性肿瘤患者。

1.4 方法 按照双侧大脑中动脉检检查结果,比较TCD检查与MRA检查结果一致性,TCD及MRA同时诊断为正常或同时诊断为狭窄者,视为一致,否则视为不一致。

1.4.1 TCD:由一位从事TCD工作10余年的神经内科主任医师专人操作,采用深圳市德力凯公司生产的EMS-9U1彩色经颅多普勒超声仪,使用2MHZ脉冲探头分别从左右颞窗、枕窗,探测双侧大脑前动脉(ACA),大脑中动脉(MCA),大脑后动脉(PCA),椎动脉(VA),基底动脉(BA),观察声频特点,血流速度,PI值等各项指标。颅内脑动脉狭窄诊断标准参照Demchuk的颅内动脉狭窄诊断标准:ACA和MCA Vm≥80 cm/s、PCA Vm≥50 cm/s、VA Vm≥60 cm/s,BA Vm≥50 cm/s。

1.4.2 MRA检查:采用1.5T MRI设备(德国西门子公司),采用三维时间飞跃技术(3 dimension time of flight,3D-TOF)检测颅内血管,包括双侧颈内动脉、双侧大脑前动脉、双侧大脑中动脉、双侧大脑后动脉、双侧椎动脉和基底动脉。依据信号丢失和管腔直径减小的程度,将血管狭窄的程度分为正常组,轻度狭窄组(<50%),中度狭窄组(50%～75%),重度狭窄组(>75%)。

2 结果

2.1 研究组与对照组年龄、病程与血压情况比较 2组患者的平均病程、平均收缩压及平均舒张压比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 研究组与对照组年龄、病程与血压情况比较

2.2 研究组不同亚组间年龄、病程与血压情况比较 研究组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级亚组年龄、病程、收缩压及舒张压比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 研究组不同亚组年龄、病程与血压情况比较

2.3 研究组与对照组TCD和MRA脑动脉狭窄检出率比较 研究组TCD和MRA脑动脉狭窄检出率较对照组更高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 研究组与对照组TCD和MRA脑动脉狭窄检出率比较 n=80,例(%)

2.4 研究组MRA检出不同程度脑动脉狭窄比较 研究组各亚组中,各程度脑动脉狭窄检出率组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 研究组不同级别MRA检出不同程度脑动脉狭窄比较 n=20,例(%)

2.5 患者TCD与MRA结果的一致性比较 研究组及对照组患者共160人,检查双侧大脑中动脉共320支血管,TCD检出狭窄大脑中动脉11支,MRA检出狭窄大脑中动脉19支,TCD与MRA结果一致共297支,不一致23支,检查一致率92.8%。

3 讨论

高血压视网膜病变的主要特征是广泛的微血管病变,同时,血压增高导致的小动脉痉挛会导致视网膜动脉发生缺血改变,进一步引起视网膜病变[3-6]。除此之外,糖尿病、高脂血症与高血压可相互影响,共同促进视网膜动脉硬化的发生[7,8]。

本研究显示,病程越长,收缩压及舒张压水平越高,高血压性视网膜病变的发生率越高。高血压对脑血管的损害,主要是引起脑动脉狭窄。脑动脉狭窄,是脑血管病的主要发病原因,狭窄的脑动脉引起血流动力学改变,且狭窄动脉所存在的粥样硬化可导致凝血异常。随着DSA检查的增多,一些学者发现,缺血性脑血管病患者脑动脉狭窄的发生率可达80.7%[9]。可见国人缺血性脑血管病并发脑动脉狭窄非常普遍。

一些学者在对糖尿病患者行视网膜动脉筛查时发现,糖尿病视网膜病变与颈动脉狭窄、外周动脉狭窄等大血管病变关系密切,及早进行干预治疗,对此类患者意义重大[10,11]。李世敬等[12]研究发现,眼底动脉硬化与冠状动脉慢血流有明显关联,眼底动脉硬化≥Ⅱ级是冠状动脉慢血流的独立预测因子。一些研究显示,高血压性视网膜病变的患者,脑动脉硬化的发生率也较高[13],而脑动脉硬化进一步发展就可能造成脑动脉狭窄,进而发生脑梗死。本研究显示,高血压性视网膜病变患者脑动脉狭窄发生率高于对照组,且随之视网膜病变分级程度越高,脑动脉狭窄发生率越高,且程度也越重。说明高血压患者脑动脉狭窄的发生与视网膜病变的发生具有相似的临床进程和病理基础,对于存在高血压视网膜病变患者,应尽早进行脑血管情况的筛查,对高危人群尽早进行临床干预,避免及延缓患者脑血管病的发生。

近些年,随之影像技术的不断发展,为临床眼底检查提供了越来越多样化的精细影像方法,如频域光学相干断层扫描技术,荧光素眼底血管造影,眼底照相等。本研究使用眼底照相方法获取眼底动脉情况,简单易行,方便推广[14,15]。目前,在临床中,评估颅内脑动脉狭窄的主要检查手段有TCD、MRA和数字减影血管造影 (DSA),DSA是脑动脉狭窄的金标准,但因为其具有手术较昂贵,有一定风险性,往往很少作为高血压患者筛查脑动脉狭窄的首选方法。目前临床应用较多的是TCD和MRA检查。黄一宁等[16]在评价TCD对脑动脉狭窄的诊断价值时,以DSA为诊断金标准,发现TCD诊断用来诊断脑血管狭窄的敏感度为86%,特异度为98%。加之TCD检查廉价,简便,无创,适用于临床广泛应用[17]。但是,TCD检查对检查者的技术要求较高,不同的检查者可能因为经验及手法的不同,造成检查结果准确性的差异。MRA检查作为一种无创性脑血管造影方法,近年来在临床中开展越来越多,有研究显示,MRA与DSA的符合率可达95%[18]。MRA检查具有较好的直观性,方便患者进行对比观察。但是,MRA检查也存在一定局限性,比如禁忌证多,价格较贵等。本研究发现,在高血压患者中,TCD及MRA检查一致率为92.8%(297/320),相对较高,表示这两种检查在筛查高血压患者脑动脉狭窄的发生率时,相对较为准确。医师可根据实际情况,选择适合的检查方法。

综上所述,高血压患者视网膜病变的发生与脑动脉狭窄的发生具有相关性,而TCD和MRA在高血压患者脑动脉狭窄的筛查中准确可行,便于临床推广。