支气管扩张伴圣乔治诺卡菌致肺部感染1例

汪璐 刘霞 陈清红 谭积善 刘媛

诺卡菌可导致机会性感染,最常见的感染部位是肺部,也可累及脑、肾脏、皮肤等器官,会严重威胁到患者生命安全[1,2]。在临床中,已发现有多种抗菌药对诺卡菌具有抗菌活性,因此诺卡菌感染患者用药选择较多[3],但由于肺诺卡菌病的影像学特征和临床表现无特异性,类似于真菌与结核感染,而且该类细菌培养过程比较漫长,患者出现误诊、漏诊的风险较高[4]。为更加深入的了解诺卡菌,本试验对我院接收的1例支气管扩张伴肺部感染患者进行具体分析。

1 病例资料

1.1 病史 患者,女,43岁。因“左侧胸痛伴咳嗽、咳脓痰、胸闷、气紧20 d”,入院时间为2020.7.28。查体:体温36.5℃,脉搏79 次/min,呼吸19次/min,收缩压90 mm Hg、舒张压58 mm Hg;神志清楚,精神尚可,全身浅表淋巴结未见明显肿大,气管居中桶状胸,肋间隙变宽,胸壁静脉无扩张,呼吸正常,语颤正常两侧对称,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊呈过清音,双下肺闻及散在湿啰音。入院初步诊断:双肺支气管扩张伴感染,予以止咳、祛痰对症治疗,及左氧氟沙星(0.5 g,每24 h 1次)静脉滴注抗感染治疗。

1.2 入院后辅助检查 白细胞计数9.73×109/L↑、中性粒细胞百分率77.4 %↑、中性粒细胞计数7.53×109/L↑、单核细胞计数0.63×109/L↑、红细胞计数3.42×1012/L↓、血红蛋白浓度111 g/L↓、红细胞比容32.3%↓、淋巴细胞百分率14.8%↓;血沉64.0 mm/h↑;纤维蛋白原5.10 g/L↑;D-二聚体0.56 mg/L↑;降钙素原0.29 ng/ml↑;超敏C反应蛋白119.12 mg/L↑;白蛋白38.9 g/L↓。

1.3 2020年7月29日血气分析检查示 氧饱和度 96.0%、体外剩余碱 2.9 mmol/L↑、体内剩余碱3.1 mmol/L↑、标准碳酸氢根27.2 mmol/L↑、实际碳酸氢根27.1 mmol/L↑、红细胞压积27%↓、钾离子3.2 mmol/L↓、钠离子134 mmol/L↓。且采集肺部脓痰标本送检痰涂片及培养。

1.4 2020年7月30日胸部CT显示 双肺多发感染,右肺为著,并双肺下叶部分支气管扩张;右肺尖陈旧病灶;气管分叉下片状影,考虑肿大淋巴结可能;双侧胸膜稍增厚。见图1。

图1 2020年7月30日胸部CT

1.5 2020年8月5日微生物检测结果回报 镜下可见革兰阳性杆菌,菌丝呈分枝状;次日痰培养时加做痰涂片革兰染色及弱抗酸染色;48 h血平板原始区可见白色干燥、粗颗粒、口型状菌落,疑似诺卡菌;哥伦比亚血琼脂平板培养72 h菌落形态,全自动微生物质谱鉴定结果为圣乔治诺卡菌(得分9.448)。药敏结果显示该菌株对复方新诺明、阿米卡星、亚胺培南、头孢曲松敏感。最终诊断为双肺支气管扩张伴圣乔治诺卡菌感染,因此停用左氧氟沙星,改用阿米卡星(静脉滴注,0.2 g,每12小时 1次)联合复方磺胺甲恶唑片(口服,2片,每12小时1次)。2020年8月17日复查胸部CT显示双肺感染灶较前吸收,各项症状显著改善,嘱咐患者出院后应用复方磺胺甲恶唑片(0.96 g/次,每12小时1次,用药半年)。见图2～6,表1。

图2 革兰阳性杆菌形态 图3 革兰染色及弱抗酸染色

图4 诺卡菌形态 图5 72 h菌落形态

图6 2020年8月17日胸部CT

表1 圣乔治诺卡菌药敏结果及折点范围

2 讨论

肺诺卡菌病是由诺卡菌引起的急性、亚急性或慢性化脓性肺部感染[5]诺卡菌感染常发生于一些进行性疾病或免疫障碍性疾病患者,部分患者常伴有长期的肺部疾病,如哮喘、支气管扩张等[6]。诺卡菌感染的局部治疗主要为手术清创,还可应用磺胺类药物等进行治疗。星形诺卡菌和巴西诺卡菌为造成人类感染的主要诺卡菌类型[7],而乔治圣诺卡菌引起的肺部感染的病例较少,诊断和治疗也比较困难。

诺卡菌肺部感染的临床表现、影像学无特异性,虽然多种抗菌药对治疗该病具有一定的疗效,但治疗周期较长[8]。诺卡菌致肺部感染目前尚无特效治疗方案,临床观察发现如患者症状缓解后停药可造成感染反复发作,会造成病情迁延难愈[9]。诺卡菌生长繁殖速度较慢,培养过程中易被痰标本中的其他菌群所覆盖,从而出现漏检情况[10,11]。有报道显示革兰染色法对于诊断诺卡菌具有很好的应用效果[12],在原始标本涂片染色显微镜检发现疑似诺卡菌时,应将培养时间适度延长,这样可大幅提升检出率[13]。本试验中患者首次痰标本未做涂片镜检,细菌培养2 d后报道口腔正常菌群,痰培养时加做痰涂片革兰染色及弱抗酸染色,符合诺卡菌镜下形态及染色特征,因此延长培养时间至5 d,并成功培养出圣乔治诺卡菌,为患者有效治疗提供帮助。有研究显示,诺卡菌可用磺胺甲噁唑/甲氧苄啶治疗[14,15],但单一用药时的疗效比较有限,无法显著改善患者病情。有试验证实磺胺类(复方磺胺甲噁唑)、碳青霉烯类(美罗培南)、 利奈唑胺联合用药可取得满意的临床疗效[16-18]。因诺卡菌的耐药性存在较大的差异性,建议进行常规药敏试验。有报道显示复方磺胺甲噁唑可引起明显的不良反应,可在进行尿常规、肝肾功能等常规检查后,让患者口服碳酸氢钠片[19-21]。本例患者入院即予左氧氟沙星抗感染,辅以止咳、化痰等对症治疗后,患者病情仍未见改善。入院5 d后多次送检痰培养涂片提示诺卡菌属,之后给予患者口服复方磺胺甲噁唑片,7 d 后病情改善[22,23]。传统生化鉴定、标本培养难以及时、准确的判定患者病情,因此建议涂片镜检见到疑似诺卡菌即可口服复方磺胺甲噁唑经验治疗,以免病情加重[24,25]。