TCT和HPV-DNA在绝经女性宫颈癌筛查中的应用价值

王书彩 王艳芳 王茉 温寒 袁彩欣 徐小莉

宫颈癌是严重危害女性健康的恶性肿瘤,国际癌症研究署研究结果显示,2018年我国宫颈癌发病率与死亡率呈上升趋势,新发病例11万人,死亡近5万人[1]。宫颈癌的好发年龄为45～60岁[2],提示绝经女性仍有患宫颈癌的风险。但笔者发现,每年体检筛查宫颈癌的项目被大多的绝经女性放弃。丁丹丹等[3]研究指出,在我国绝经后女性HPV感染及宫颈病变率较高,因此针对绝经女性这一特殊群体的宫颈癌筛查尤其不能忽视。2016年美国妇产科医师协会推荐的宫颈癌筛查及预防指南提出,对于30～65岁女性推荐细胞学和HPV联合筛查[4]。多个关于宫颈癌筛查方案的大型研究结果均表明,高危HPV检测相比于TCT,具有同等或更高效力[5]。本研究探讨TCT、HPV-DNA检测及联合检测对于绝经女性宫颈癌前病变筛查中的应用价值,为体检中心开展筛查、随访及健康教育工作提供有力的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 资料来源于2018年8～10月自愿报名参加城癌筛查、在我体检中心行宫颈癌筛查者,年龄≤65岁的绝经女性共有200人作为研究对象,研究对象年龄45～65岁,绝经1～20年。排除原有宫颈病变及子宫切除的患者。

1.2 方法 所有研究对象行TCT、HPV-DNA的分型检测,对于有任一指标阳性的均行阴道镜检查下活检。

1.3 观察指标

1.3.1 薄层液基细胞学(TCT)检测:采用TCT颈管刷采集受检者宫颈外口及颈管部位细胞,并迅速装入细胞保存液中(石家庄新世纪生物工程有限公司生产),送检至细胞室制成玻片镜检。TCT检测结果分类:①NILM(未见上皮内病变或恶性细胞) ,②鳞状上皮细胞或腺上皮增生,③ASC-US(意义不明确的不典型鳞状细胞或腺细胞),④ASC-H(不能排除高级别鳞状上皮内病变的宫颈不典型鳞状细胞),⑤LSCL(低度鳞状上皮内病变),⑥HSIL(高度鳞状上皮内病变),⑦SCC(鳞状细胞癌或腺癌)。TCT阳性诊断标准为除NILM外,均视为TCT阳性。

1.3.2 人乳头瘤病毒HPV-DNA检测:采用取样器收集受检者的宫颈内分泌物,将收集的样本至于保存液中(潮州凯普生物化学有限公司生产)。人乳头瘤病毒(23个型)核酸分型检测试剂盒为潮州凯普生物化学有限公司并采用荧光PCR法。

1.3.3 阴道镜下宫颈组织病理学检查:对TCT阳性或HPV-DNA阳性的绝经女性行阴道镜下宫颈多点活检送病理学检查,以级别最高者作为组织学诊断。按病理结果分为慢性宫颈炎、CINⅠ级、CINⅡ级、CINⅢ级、宫颈癌。CINⅠ级及以上定为病理学阳性,慢性宫颈炎定为病理阴性。灵敏度:阳性患者中阳性筛查结果的比例。病理学阳性检出率:筛查阳性结果中确实阳性的比率。

1.4 统计学分析 应用SPSS 11.5统计软件,计数资料采用χ2检验,P< 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 筛查结果 共有200人参加宫颈癌筛查,其中TCT和HPV均阴性的共有82例(41%)。TCT和HPV双阳性或有任一阳性的共有118例(59%)。118例中,HPV阳性98例,TCT阳性68例,TCT和HPV双阳性48例。病理学阳性共65例。TCT检测结果:TCT阴性50例、鳞状上皮或腺上皮细胞增生的16例、ASC-US 25例、ASC-H 6例、LSC 9例、HSIL 12例;HPV-DNA检测结果:HPV-DNA16或18高危型单项或混合阳性的43例,其他型单项或混合阳性55例。病理学阳性人数65例:CINⅠ及以上62例,宫颈癌3例。

2.2 TCT与HPV的阳性检出率以及灵敏度比较 118例受检者中,HPV阳性98例(83.1%)、TCT阳性68例(57.6%), 差异有统计学意义(P<0.01);阴道镜下病理活检阳性的总人数为65例,其中,HPV阳性者中病理学阳性58例,漏诊7例,TCT阳性者中病理学阳性41例,漏诊14例,灵敏度分别为89.2%、63.1%,差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 TCT与HPV-DNA的阳性检出率以及灵敏度比较 n=118

2.3 TCT阴性组和阳性组的病理学阳性检出率及HPV阳性检出率 TCT阴性组与阳性组的病理学阳性检出率经比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组的 HPV阳性检出率比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 TCT阴性和阳性组的病理学阳性检出率及HPV阳性检出率比较

2.4 HPV-DNA不同高危分型的病理学阳性检出率比较 HPV16、18单项或混合阳性的43例,病理学阳性检出人数31例,病理学阳性检出率72.1%,其他单项或混合阳性的55例,病理学阳性检出人数27例,病理学阳性检出率49.1%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 HPV-DNA不同高危分型的病理学阳性检出率比较 例

2.5 TCT阳性与HPV阳性组及联合检测阳性组病理学阳性检出率比较 本研究显示,HPV阳性98例中检出病理学阳性例数58例(59.2%),TCT阳性68例中检出病理学阳性例数41例(60.3%),TCT和HPV双阳性48例中检出病理学阳性例数40例(83.3%),差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 TCT阳性与HPV阳性组及联合阳性组的病理学阳性检出率比较例(%)

3 讨论

3.1 绝经女性筛查宫颈癌的必要性 (1)绝经女性由于雌激素降低会导致:宫颈鳞柱交界区通常退缩至宫颈管内,导致取材部位局限或部位不准确;宫颈鳞状上皮变薄、细胞学萎缩,影响细胞的观察;乳酸杆菌在阴道黏膜上定植数量的减少会导致保护作用减弱,各种病原体感染增加。(2)绝经女性妇科检查时外观多光滑,异常阴道流血、接触出血症状出现后往往已经晚期,对于绝经患者试图通过出现临床症状早期发现宫颈病变或宫颈视诊外观光滑就排除宫颈病变的做法均不可取[6]。(3)在早期宫颈癌筛查中,大部分的受检者对宫颈癌相关知识认知不足,自我保护性、筛查的依从性较差。国外文献报道 46.4%的老年宫颈癌患者在发现宫颈癌前 7 年内未进行过宫颈癌筛查[7],而国内陈韵清等[8]随访研究指出约有53.6%的宫颈癌及癌前病变者在闭经后停止宫颈癌筛查,约4.15%的绝经女性在体检前直接拒绝妇科检查。

3.2 绝经女性宫颈癌筛查方法

3.2.1 应用薄层液基细胞学筛查结果分析:TCT 检查是我国现阶段宫颈病变早期筛查的最重要的手段之一,是我国宫颈癌3 阶梯筛查第1 阶梯的主流方式[9]。TCT存在假阳性率高的问题,与涂片不当影响阅片者判断同时存在病变部位细胞漏取现象[10]。本研究结果。表明TCT阳性级别越高,病理学阳性检出率越高。TCT阴性50例中,病理学阳性CINⅠ以上的24例(48.0%),与TCT阳性组比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究结果充分显示应用TCT筛查会造成漏诊。再进一步分析TCT阳性者中,HPV阳性感染率60.3%,TCT阴性者中,HPV阳性感染率100%。也再次表明TCT筛查阴性者,未必不会被HPV感染,如果因为 TCT 筛查阴性而不进行HPV的筛查,就会存在48%宫颈 CINⅠ及以上病变的漏诊率,虽然HPV阳性中存在一定的假阳性率,但对于TCT 筛查阴性者是一个有效补充。

3.2.2 绝经女性应用人乳头瘤病毒HPV-DNA筛查结果分析,绝经女性被HPV病毒感染后,由于局部免疫力低下,清除率较低,长期潜伏在基底细胞核中,不断繁殖,持续感染宫颈细胞。本研究显示HPV的阳性检出率明显高于吴艳等[11]的研究报道,这与本次研究的对象部分是城癌筛查评估后的高危人员有关。一项试验结果发现,HPV 预测子宫颈癌的效果相当于在细胞学检查方法的基础上提高60%～70%[12],并在一定程度上弥补了细胞学检查的不足[13]。Huh等[14]优先倡导以高危HPV检测作为宫颈癌筛查的首选方案。本研究结果显示HPV检测的阳性检出率和敏感性均高于薄层液基细胞学检测(P<0.01)。进一步对检出HPV阳性的98例分型分析,检出HPV-DNA16、18单项或混合阳性的43例中病理学阳性检出率为高于其他单项或混合阳性的55例中的病理学阳性检出率(P<0.05)。充分验证了HPV(16/18 型)与宫颈癌及癌前病变的发生率有着密切的关系,且 HPV (16/18 型) 均为高度危险型的观点[15]。临床有研究显示,有39%～78%的宫颈癌可检出HPV16和HPV18[16],所以如果筛出HPV-DNA分型为16、18型阳性,而病理结果为慢性宫颈炎,也应该引起充分重视。

3.3 体检中绝经女性宫颈癌筛查的管理体会 我国女性宫颈癌的好发年龄为45～60岁[2],加强对这一类人群的健康管理,对于提升健康体检中筛查宫颈病变的服务质量尤为重要。全球宫颈癌二级预防临床实践指南明确指出,对于宫颈癌筛查:≥65岁的女性在过去15年持续阴性,可以中止筛查:未接受过筛查或接受的是不定期筛查,应在65岁时进行筛查,如果结果正常可以退出筛查[17]。本研究显示HPV和TCT联合筛查下病理学阳性检出率明显高于单项筛查,针对绝经女性特殊的生理学特征,对于宫颈外观无异常、易造成漏诊的颈管型宫颈上皮内瘤变[18],单独应用TCT筛查可能会漏诊,联合HPV-DNA高危分型检测对早期发现和随访提供依据。对于筛查的阳性患者,应定期电话随访,随访内容包括是否进一步检查或复查,TCT和HPV转归的情况,讲解预防要点及筛查建议等。