前锯肌平面阻滞对全麻胸腔镜手术患者应激与炎性反应的影响

王晓宇 耿建磊 孟磊 李建立

近年来,随着快速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念是最大限度地减少手术及各种有创操作带来的创伤、应激及炎性反应,维持内环境的稳态,最终达到提高患者舒适度、降低并发症发生率[1-4]。多模式镇痛就在这种背景下应运而生。超声引导下的区域神经阻滞是多模式镇痛的重要组成,其定位精准、效果确切、并发症发生率低,并且在手术开始前应用能够超前阻断痛敏感的形成,成为当今临床研究的热点[5-7]。本研究通过对全麻胸腔镜手术患者进行分组,观察超声引导下前锯肌平面阻滞对胸腔镜手术患者术后应激与炎性反应的影响,为其在胸科领域的应用与推广提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月至2019年12月于我院行胸腔镜的全麻患者,共60例。患者男34例,女26例;年龄18～65岁,平均年龄(38.57±12.79)岁,中位年龄37.5岁。术前向所有患者及家属告知研究内容,并签署知情同意书。本研究经河北省人民医院伦理委员会批准。采用随机数字表法将患者分为研究组30例和对照组30例。纳入标准:(1)患者一般身体状况可,ASA分级Ⅰ～Ⅱ级,BMI 18～24 kg/m2,无心、肺、脑、肝、肾等器质性疾病,心电图、血常规、肝肾功能、凝血功能等结果正常;(2)患者既往无药物过敏史,无长期服用精神类及止疼类药物史,无长期吸烟、酗酒史;(3)穿刺部位无感染。

1.2 方法 患者入室后常规低流量吸氧、心电监测、血氧监测、呼吸监测、BIS监测、超声引导下桡动脉穿刺置管并行连续血压监测(穿刺前行Allen实验且为阴性)、建立外周静脉通道,同时给予加温毯保温。麻醉前30 min给予患者盐酸戊乙奎醚0.5～1 mg、咪达唑仑0.03 mg/kg。麻醉诱导:舒芬太尼5 μg/kg,顺式阿曲库铵0.3 mg/kg,丙泊酚2 mg/kg快速诱导,面罩加压给氧3 min后经可视喉镜引导下插入双腔气管插管,纤支镜定位良好后给予容量控制模式通气,并监测呼气末二氧化碳(PETCO2),后行超声下颈内静脉穿刺置管术。麻醉维持:丙泊酚Marsh参数模型下靶控输注,血浆靶浓度为2～3 μg/ml,BIS值维持在40～60,静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1,间断静脉推注顺式阿曲库铵0.1 mg/kg。术前10 min改为单肺通气并将麻醉机通气模式改为压力控制模式,单肺通气峰压控制在<30 cm H2O,术中末梢血氧饱和度维持在>95%,根据动脉血气分析、末梢血氧饱和度、有创血压、心率、呼吸力学等参数调节瑞芬太尼、丙泊酚用量。缝合切口前手控通气,直视下判断萎陷肺组织完全复张后行双肺通气,同时麻醉机通气模式改为容量控制模式,通气参数为:FiO2:60%～80%、潮气量6～8 ml/kg、呼吸频率12～14次/min,PEEP 4～6 cm H2O。开皮前10 min、术毕均给予地佐辛5 mg。患者侧卧位手术体位摆放后,行超声引导下前锯肌平面阻滞,超声探头矢状位置于腋中线,探及第5肋、背阔肌、前锯肌后,平面内进针,针尖位于背阔肌和前锯肌之间,回抽无血、无气后推注药物(研究组推注0.375%罗哌卡因20 ml,对照组推注0.9%氯化钠溶液20 ml),超声下可见前锯肌浅面形成一个梭形低回声。切皮前及缝皮前,给予0.5%利多卡因20 ml切口浸润麻醉。患者苏醒拔管后送麻醉复苏室,待患者完全清醒,生命体征稳定后送回病房。术后镇痛:所有患者送回病房前采用静脉自控镇痛(PCIA)。PCIA配方:布托啡诺0.2 mg/kg、甲氧氯普胺30 mg、0.9%氯化钠溶液配成100 ml溶液。背景输注2 ml/h,单次追加计量0.5 ml,锁定时间15 min。

1.3 观察指标及检测指标 术后48 h时PCIA按压次数、VAS评分、术后近期并发症及药物不良反应情况;麻醉前、术后3 d的应激指标SOD、MDA、GSH水平,炎症指标CRP、TNF-α、IL-6水平。VAS评分:即视觉模拟评分法(VAS),其将疼痛的程度用0～10表示,0表示无痛,10代表最痛,根据自身疼痛在这11个数字中挑选一个数字代表疼痛程度。0分:无痛;1～3分:轻微的疼痛,能忍受;4～6分,疼痛较为明显并影响睡眠,尚能忍受;7～10分,疼痛非常剧烈,难以忍受,影响食欲,影响睡眠。术后近期并发症:常见的为肺炎、肺不张、胸腔积液、低氧血症(不吸氧的状态下时 PaO2<60 mm Hg)。麻醉药物不良反应及超声引导下穿刺的并发症:麻醉药物常见不良反应为局麻药中毒、恶心呕吐等;超声引导下穿刺的常见并发症为穿刺点感染、出血等。

1.4 检测方法 麻醉前10 min、术后3 d抽取患者空腹静脉血3 ml,4℃、3 000 r/min的离心10 min,吸取血清,置于-80℃冰箱保存。所有标本收集完毕后统一送至检验科测定。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较 2组患者在年龄、性别比、体重指数(BMI)及手术时间的差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较 n=30,

2.2 2组患者VAS评分及术后PCIA按压次数比较 2组患者术前VAS评分无明显差异(Z=-0.354,P=0.723),2组术后VAS评分均高于术前(Z=-5.046,P=0.000;Z=-5.769,P=0.000),术后研究组VAS评分明显低于对照组(Z=-3.784,P=0.000)。术后研究组患者PCIA按压次数明显低于对照组(Z=-3.811,P=0.000)。见表2。

表2 VAS评分及术后PCIA按压次数比较 n=30,M(QR)

2.3 不良反应及并发症发生率比较 患者均顺利出院,无死亡病例。2组均未出现穿刺点感染、出血等穿刺并发症;均未出现局麻药中毒。研究组患者恶心、呕吐的发生率明显低于对照组(χ2=4.32,P=0.038);不良反应经对症处理后均缓解。2组患者术后近期并发症发生率无明显差异(P>0.05)。见表3。

表3 不良反应及并发症发生率比较 例(%)

2.4 外周血检测麻醉前、术后第3天的应激指标及炎症指标变化 2组患者麻醉前应激及炎性指标无明显差异(t=0.139,P=0.890;t=-0.506,P=0.615;t=1.507,P=0.137;t=0.433,P=0.667;t=0.438,P=0.663;t=-0.509,P=0.613)。术后2组患者血浆MDA、CRP、IL-6、TNF-α水平都比麻醉前升高,对照组升高更为明显(t=-4.411,P=0.000;t=-5.455,P=0.000;t=-6.115,P=0.000;t=-3.521,P=0.001);2组患者治疗后血浆SOD、GSH水平均比麻醉前降低,差异均有统计学意义(P<0.05);组间比较对照组下降更为明显(t=5.032,P=0.000;t=4.863,P=0.000)。见表4。

表4 外周血SOD、MDA、GSH、CRP、IL-6、TNF-α水平的变化 n=30,

3 讨论

ERAS通过围手术期多学科(外科、麻醉、护理)协作,尽量减少、甚至阻断传统手术创伤带来的应激与炎性反应,最终达到提高患者舒适度、减少并发症的发生率,促进患者康复[1-4]。外科方面,通过采取微创的手术方式、精细的操作来较少传统开放的手术方式带来的较大的创伤[1];而麻醉方面,通过多模式镇痛、目标导向的液体管理、体温管理等措施来减少手术带来的伤害性刺激[8-11]。

传统开放胸科手术由于手术范围创伤大、切口大及胸腔引流管的放置导致其为常见的术后疼痛较剧烈的手术类型之一。随着电视胸腔镜手术(VATS)的不断发展,患者可达到与开胸手术同样的远期预后,同时切口较前明显缩小,成为胸科手术的首选。但是,由于其手术范围相同,术后仍需放置引流管,所以仍可带来术后的应激与疼痛[12,13]。严重的应激与疼痛,一方面,导致炎性因子大量释放,级联式地激活炎性反应,同时抑制免疫功能,导致炎症的扩散;另一方面,导致术后不敢深呼吸及咳嗽,增加了肺炎、肺不张、低氧血症等并发症的发生率[14,15]。既往VATS术后患者常规的止痛方式为静脉自控镇痛(PCIA),以阿片类药物为主,止痛效果欠佳,同时易出现恶心、呕吐、抑制呼吸及胃肠道运动的不良反应[16]。

全麻联合区域神经阻滞、椎管内麻醉及切口浸润麻醉是多模式镇痛的主要形式之一,具有麻醉效果确切、对胃肠道运动影响小、减少阿片类及吸入性麻醉药的用量、对免疫功能影响小等优点[8-11,17]。胸段硬膜外镇痛及椎旁阻滞是既往胸科手术常用的镇痛方法,但临床应用时操作难度大,患者出现神经及脊髓损伤、气胸、低血压等并发症的风险高[18,19]。超声引导下前锯肌平面阻滞充分阻滞了支配前外侧胸壁的神经,使镇痛效果更加充分[20,21]。同时,在超声引导下,层次清晰,操作更加精准,大大降低了气胸、皮下血肿及神经损伤等并发症的发生率[5-7]。本研究中术后研究组患者VAS评分明显低于对照组,且2组均未出现穿刺点感染、出血等穿刺并发症,说明前锯肌平面阻滞的应用能有效减轻全麻胸腔镜手术患者的疼痛,并且安全可靠。

正常机体内,氧化与抗氧化系统处于动态平衡的状态。当机体受到创伤等有害性刺激后,氧自由基的产生增多及清除氧自由基的能力下降,导致大量氧自由基在体内蓄积,对核酸、蛋白质、脂质等物质造成损伤。体内存在酶抗氧化、非酶抗氧化两类抗氧化系统,SOD、GSH分别为这两类抗氧化系统成员的代表[22,23]。MDA即为脂类在氧自由基作用下形成的代谢产物[24]。氧化应激和炎症是紧密相连的,大量氧自由基造成体内的多种细胞病理性损伤,导致炎性细胞的浸润,释放大量炎性因子(如TNF-α、IL-6)[25,26]。CRP是机体受到细菌感染或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性相蛋白,随着病变消退、组织、结构和功能的恢复降至正常水平[27]。本研究发现术后第3天2组患者氧化应激产物MDA水平与术前比较明显升高,而反应抗氧化能力的SOD、GSH水平则明显降低;同时,炎症指标CRP、TNF-α、IL-6与术前比较也明显升高。但观察组患者各指标变化比对照组的幅度小,说明观前锯肌平面阻滞的应用能有效改善术后应激及炎症状态。

综上所述,前锯肌平面阻滞的应用能有效减轻全麻胸腔镜手术患者的疼痛,并且能改善术后应激及炎症状态。