麻醉医生正确合理应用临床实践指南的建议

席鹏 石亚平 王薇 周懿 刘毅

20 世纪90 年度末，随着国外临床实践指南（clinical practice guideline，CPG）的引入，国内医学界逐渐兴起学习和应用CPG 的热潮，同时许多学术团体开始吸收借鉴国外CPG 并制定了国内指南或专家共识。这些指南更新了医生的医学知识，规范了医疗行为，提高了医疗质量，某种程度上促进了临床医生的培养过程[1]。然而考虑到CPG 制定的规范性、临床医学中广泛存在的个体差异、社会经济承受能力以及患者的选择倾向，在实际医疗过程中指南并不是简单的、非此即彼的“决策树”式的应用[2-3]。此外，新的亚专科指南不断涌现，不同指南涉及同一问题时因关注点不一致而导致结论出现差异甚至矛盾，不同学术团体对同一医学问题的指南也不尽相同，以上这些进一步增加了临床指南在实际应用中的复杂性[4]。文章以麻醉学相关指南为例，浅谈临床指南的最佳应用实践。

1 麻醉学相关指南现状分析

2011 年美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）对CPG 的最新定义是通过系统综述生成的证据以及对各种备选方案进行利弊评价和权衡之后提出的最优推荐意见。该定义强调了循证医学方法的重要性，要求在寻找相应的证据和通过系统的文献评价、权衡利弊后提出推荐意见。然而，由于目前国内制定指南所需的高质量循证医学证据较少[5-6]，因此，现阶段国内多数指南仍以翻译和借鉴国外指南为主，部分以非正式专家共识声明发布。狭义上麻醉学指南主要关注麻醉的安全和质量，可分为麻醉前评估相关指南、麻醉操作和管理指南以及麻醉并发症预防和治疗指南等。当下麻醉医生接受的挑战更多的是来源于患者复杂、严重合并疾病的围术期优化和处理。新药物、新器械、新的手术方式和治疗方法不断用于临床，许多学科的指南被改写，这些指南与围术期患者的安全和医疗质量息息相关，因此可以称之为广义上麻醉学相关指南。麻醉医生需要了解和掌握这些相关领域的指南，并将其用于围术期医学，这不仅可以开阔自己的思路，还有助于提高多学科融合创新能力。此外，不同指南会有重叠部分，但因侧重点不同，纳入的循证医学证据不同，因此在结论上可能有差异。比如都是规范术前准备，快速康复指南往往以缩短住院时间和加快患者恢复为目的[7]，而非心脏手术心脏病术前评估指南往往更关注术后重大心脑血管并发症的发生率[8]。

有些指南是以国际组织发布的，有些是以地区统一发布的，还有的是各个国家自己发布。欧洲指南适用于欧盟国家，如欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）和欧洲麻醉学会（European Society of Anaesthesiology，ESA）联合发布的《非心脏手术患者心血管评估指南》[8]，但是欧洲却没有统一的困难气道处理指南，反映了该问题的解决并未达成一致，或者是各国医疗资源差异较大难以做到统一[9]，因此欧洲多个国家都有自己的困难气道处理指南。

传统的指南更新时间为4～5 年，周期较长，一些指南中的循证医学证据较长时间也未改变，对这些建议无需定期更新，否则浪费资源。但是对于一些新发疾病，其新的高质量循证医学证据变化较快，可能需要对指南进行及时更新[10]。为适应这种要求，提出了几种新形式的指南。最近《欧洲麻醉学杂志》介绍了“重点临床实践指南”（focused clinical practice guidelines），其制定程序与传统指南相似，但其更新速度较快（如2 年），不求面面俱到，而是选择性地对具体问题重点论述[11]。2019 年美国心脏病协会根据新的循证医学证据对心肺复苏时高级气道管理、血管收缩药以及体外心肺复苏装置的使用进行指南更新，以便于指导意见早日用于临床[12]。近来，心脏病的药物治疗和介入治疗发展较快，该领域重点临床实践指南发布较多，这些更新都与围术期患者管理和医疗质量相关，麻醉医生也需要及时更新自己的知识储备。

2 如何正确理解和使用指南

上文已简要概述了当前麻醉学相关指南现状，接下来将谈谈如何正确运用指南，解决临床问题。

2.1 强化三基训练是正确应用指南的基础

指南不是“无根之木，无水之鱼”，它是来源于临床实践，又用于规范和提高临床实践，其不断更新表明医生对临床疾病的认识水平和治疗能力呈“螺旋式上升”趋势。与教科书或本专业经典著作相比，指南的形式更多样，更新速度快。一些年轻医生认为只要熟练地背诵最新指南就能看好病，而忽视对自己临床基本功的培训[2]。基本理论、基本知识、基本技能（三基）依然是临床医生的基本要求，临床医生没有牢固的医学基础不可能理解和运用好指南，更谈不上让患者获益[13]。一位不能掌握椎管内麻醉的医生，即使指南推荐椎管内麻醉优于全身麻醉，其实施椎管内麻醉发生并发症或意外的风险也会加大；不善于使用喉罩的麻醉医生很难体会到指南推荐的喉罩用于紧急气道处理的优势。如果一位麻醉医生不了解冠心病的危险因素、症状及治疗原则，他在麻醉评估门诊就不能鉴别和筛查此类患者，更谈不上对其进行术前优化治疗。因此，没有扎实的临床基础，麻醉医生运用指南只能是“纸上谈兵”。目前，我国麻醉科住院医生规范化培训制度已相对完善，其中就包括对“三基”的训练。年轻的麻醉医生应该抓住一切机会，不断加强实践“三基”，既要增加自身在麻醉学领域的知识和技能深度，也要增加自己在其他医学领域宽度和厚度，这都将为更好地学习和应用临床实践指南打下扎实的基础。

2.2 重视指南中循证医学证据的理解和学习

麻醉医生在使用指南时应该做到个性与共性统一。同教科书和参考文献一样，指南也属于间接经验，临床医生必须通过临床实践才能将这些间接经验转换为自己的直接经验[1-2]。部分临床医生认为指南实用性不强，看似指南众多，遇到实际病例时却没有一条明确的推荐意见，临床医生常要面临选择难题[14]。诚然，造成这种困境的原因有指南质量的问题，但更重要的是临床医生是否真正读懂指南。制定规范的指南都包括推荐意见及其背后的循证医学证据。指南如同一座冰山，水面上显露的小部分是结论和意见，而水面下大部分没有显露的恰恰是循证医学证据以及得出结论的逻辑。经验欠缺的麻醉医生在学习指南时，往往重视它的推荐意见，而忽略这些循证医学基础。读懂“水面下”的指南部分，甚至需要从参考文献中查找原文以帮助理解，在运用指南时麻醉医生才能“知其然，也知其所以然”[15]。另一方面，麻醉医生在应用指南时不能教条，应该理清复杂具体病例相对应的指导意见，权衡利弊[16]。个体患者的临床特征极少与指南目标人群的特征完全相同，总会存在或多或少的差异，应用指南只是尽可能减少临床决策的不确定性，而不可能消除这种不确定性。任何一个病例都是不一样的，而许多病例又具有许多共同特点。指南的推荐意见中对临床共性情况的分析总结较多，也会涉及部分亚群的分析，而个性的指导部分往往需要读者在指南的循证医学证据中挖掘。因此对于普通人群的Ⅱb 类推荐意见，对于特殊个体可能就是Ⅱa 类推荐意见，甚至是Ⅰ类推荐意见。例如高血压患者使用的血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂往往建议手术当天停用以降低术中低血压风险，但是当患者合并慢性心力衰竭时此类药物建议继续服用。此外，指南不可能做到面面俱到，麻醉医生需要的内容可能在指南中并未涉及，因此麻醉医生更需要将现有指南意见、循证医学证据与具体病例相结合，以制定最适合个体患者的围术期管理方案。所以，ESC/ESA 制定的《非心脏手术患者心血管评估指南》中开篇就明确提出任何指南的推荐意见不能替代（或凌驾于）医疗工作者根据患者个人健康状况、患者及其照护者的合理意愿做出的合理精准判断[8]。因此，麻醉医生在应用指南时，一定要运用临床思维[17]，注重临床指南的普遍性与患者个体化治疗相结合，理论联系实际，才能正确把握指南的精髓而灵活运用。

2.3 积极参与围术期多学科会诊

衡量指南质量的重要标准之一是多学科团队参与编写，这样可以最大范围内搜集相关的循证医学证据，取长补短，其推荐意见更加公正，适用范围也更广。鉴于单一学科医生医学知识的局限性，在应用这些指南时，往往需要多学科专家参与讨论。而围术期医学正是涉及众多临床专科、解决围术期患者医疗问题的一门广义上的学科，因此围术期多学科会诊对正确应用围术期医学指南尤为重要。麻醉医生经常被称为手术室的“内科医生”，因为外科医生的主要目标是完成外科手术操作，而患者适不适合手术，合并内科疾病的评估和优化治疗，术中出现异常情况的处理都是麻醉医生的责任。引领围术期多学科会诊对麻醉科医生既是挑战也是机遇。麻醉医生经常面对围术期血栓和出血的矛盾，指南中建议“血栓风险较高的患者继续抗凝（或抗血小板）治疗，对于出血风险较大的患者建议停止抗凝治疗”[8]。麻醉医生对于血栓风险的评估知识和经验是有限的，此时专科医生的会诊就非常必要[18]。麻醉医生应该积极参与、利用好围术期多学科会诊，通过学习和借鉴其他学科专家的意见，更深刻地理解围术期医学指南的循证医学证据，更准确地把握术前特殊检查（冠脉造影，脑灌注等）的适应证，更高效地加速患者康复。麻醉医生在多学科会诊中应该发挥积极的作用，而不只是被动接受其他科室的意见，应将这些意见与围术期患者病理生理变化相结合，不断总结临床经验，丰富围术期医学知识，为能够引领多学科会诊做准备[19]。这是麻醉医生的责任所在，也是麻醉学科实现围手术期医学科跨越式发展的必由途径。

2.4 辨析指南的法律效力有利于学习和应用指南

医学并不是精确科学，医疗服务过程更不是工厂中流水线式的模式化生产。当出现医患矛盾或纠纷时，医患双方都会从现有的临床证据中寻找己方的有利证据。现在各个临床专科的诊疗规范往往是由卫生行政部门委托各个医学会来制定和更新，而国外和国内各种指南和专家共识就成为制定这些诊疗规范的基础。因此这些指南具有一定的法律效力，医疗纠纷或医疗诉讼中指南可以作为证据或衡量标准来判断医疗行为是否存在过错[20]。各国国情不同，医疗诉讼制定不同，但指南规范医疗行为、鉴定医疗差错方面有相似作用。临床医生主动学习和应用指南的一个重要原因是防止违背指南导致医疗差错，导致医疗诉讼中失败。但是如果临床医生只是简单地生搬硬套指南，而不是像上文所述的那样领会指南背后的循证医学证据、做到个体化应用指南治疗，反而会“作茧自缚”，因为指南既可以成为医方的证据，也可以作为患方的证据。

无论是国内还是国外，医疗鉴定（同行评议）结果都是法官（或陪审团）做出裁决的重要依据。而医疗鉴定的过程可以比喻成医疗行为后的多学科会诊，与会专家会复盘医疗过程，分析是否存在医疗责任事故以及与患者预后的因果关系。此时指南和专家共识无疑是医疗鉴定专家非常重要的参考依据，尽管不是唯一的标准。临床治疗中是否依从指南，临床医生是否根据患者的具体情况选择了合适的指南以及遵从恰当的建议，如果并未完全依从指南，其医疗行为是否合理，这些都将是专家讨论的内容[21]。例如患者接受手术的专科适应证虽然是明确的，但其全身情况不适合接受这一大手术，临床医生是否根据指南进行风险评估和术前准备将用来判断医疗中是否存在过错或侵权行为[21]。指南的权威性，当地医疗条件是否满足指南的要求，以及违背指南的个体化治疗是否合理都将会是鉴定专家讨论的重点，也将是医患双方争论的焦点，因此应正确理解和应用指南，而不应该盲目依从指南或否定指南。

综上所述，临床指南的重要性已毋庸置疑。然而由于指南更新快，种类多，质量参差不齐，临床医生学习应用指南时常遇到困惑。我国医疗资源不均衡，这也造成了各地区应用指南的差异性。麻醉医生应该牢记指南制定的初心是规范医疗行为，为患者提供现阶段或现有条件下最适合的医疗服务，因此正确辩证地评价指南，在理解中应用指南，不断实践，将指南的间接经验转换为自己的直接经验，才能真正发挥指南的作用，才能实现麻醉医生在围术期为广大患者保驾护航的使命。