吴鞠通“辛凉平剂”再认识

王青卓 王 钰 宋素花 张思超

（山东中医药大学，山东 济南 250355）

银翘散出自《温病条辨·上焦篇》第4 条，是治疗温病初起，邪在卫分的代表方，吴鞠通称为“辛凉平剂”［1］。此方与其后第6 条主治风温邪在太阴肺卫咳嗽的辛凉轻剂桑菊饮和第7 条主治气分肺胃热盛证之辛凉重剂白虎汤，并称为“辛凉三方”。诸医家对辛凉之“轻”“重”不言而喻，而对于“平”的理解，主要概括为以下3种。

一是从清热透表力量的相对强弱而言，如全国名老中医张之文［2］认为银翘散透表作用介于另两方之间，故称平剂。再是从药性辛温与辛凉之配比解读，如全国名老中医工作室指导老师刘持年［3］认为银翘散辛凉辛温并用，解表透邪之功较桑菊饮增强，而为平剂。三是将上述观点进行结合，如江平安［4］言“银翘散除用辛凉轻宣，尚有二味辛温，较之桑菊，药量较重，解表亦胜”；杜长龄［5］认为“辛凉平剂”不仅是介于“轻剂”与“重剂”之间的中剂，还是辛凉、辛温组成的平均之剂；严冰［6］则从方药组成以泄卫为主、煎服法介于轻重之间、临床运用不过病所和不为贼树帜3 方面解读银翘散之“平”。而任应秋［7］认为“平剂”为“不发表的发表，不泻热的泻热，不补精的养精”，提出银翘散是为了解决“不发散而要解表，不苦寒而要泻热，不滋腻而要护精”3 对矛盾而组方，吴鞠通所谓“平剂”有其特定内涵。笔者认同任老观点，故而结合现代临床应用，从银翘散“不用辛温之剂而能解表、不用苦寒之剂而能泄热、不用滋腻之剂而能养阴”出发，对“辛凉平剂”的内涵进行阐释。

1 不用辛温之剂而能解表

由《温病条辨·上焦篇》第3、4 条原文可知，银翘散所治之症有发热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，咽红或咽痛，口微渴，舌边尖红，苔薄白欠润，脉浮数等，属邪袭肺卫证。因见其“恶寒发热，无汗，头痛”等表现，似伤寒风寒外束表实证，便用辛温麻桂之剂等峻发其汗，而忽略了“咽红或咽痛，口微渴，舌边尖红，脉浮数”等风热之象，可致心气心阴受损，发生神明内乱、谵语癫狂、内闭外脱之变［1］。故吴鞠通据风热袭表之病机，依《黄帝内经》、王安道等辛凉之法，创制银翘散方，寒温并用，主以辛凉，加入少量辛温之荆芥穗、淡豆豉，配合金银花、连翘辛凉透表，另有辛凉之薄荷、牛蒡子可发散透邪外出，叶天士《温热论》第2、第8 条亦指出“在表初用辛凉轻剂，挟风则加入薄荷、牛蒡之属”“在卫汗之可也”［1］，即是用质地轻清的花、叶、穗等药，轻以去实，辛凉宣透肺卫之热邪。赵绍琴释此辛凉清解之法：辛能宣郁，凉可清热，轻清举上，清解肺卫热邪，邪去热清，卫疏三焦通畅，营卫调和，津液得布，自然微微汗出而愈，因表解里和，自然邪透汗泄，不发汗而达到汗出之目的［8］。

在现代临床中，银翘散被广泛用于治疗呼吸系统疾病等一系列感染于病毒性的疾病［9］，如《中医药治疗流感临床实践指南（2021）》《流行性感冒诊疗方案（2020 年版）》《人感染H7N9 禽流感诊疗方案》［10-12］等都明确指出疾病初起阶段若为风热犯肺证，则推荐使用该方治疗。此外，宋祚民［13］自创清肺利咽汤，即是银翘散化裁，并以此作为小儿外感热病常用主方，可上清肺胃，下通肠腑，三焦同治；刘玉超［14］治疗风温肺热之小儿停食着凉高热，亦用银翘散合消食止痉之品化裁取效；刘清泉［15］治疗符合温病特点的重症甲型H1N1患者，见邪在肺卫之发热、微恶风寒、头痛、无汗、咳嗽、咽痛等症，属风温（冬温）［16］，则主以银翘散辛凉解表。张珍玉［17］自拟桑薄清宣汤，亦有银翘散之药味和用意。且张老认为当今外感咳嗽多属风热，外界气候环境变化与大众饮食习惯改变导致疾病谱改变，应“三因制宜”，疏风清热，宣肺止咳，以上方加减治疗小儿感冒、流感、急性咽炎等所致咳嗽，确有良效［18］。

当今外感病常有西医西药治疗在前的情况，因此需要综合考虑使用西医疗法对疾病产生的影响，即使未有任何干预，疾病亦在时刻发生改变，四诊合参后发现证候变化，或进或退，需依病位及时调整用药，若里证已显而表邪仍在，当先解表，里证或可自除。如《蒲辅周医案》中用银翘散加减治疗风热犯肺型小儿腺病毒肺炎一案即是患儿已出现神志异常表现，但舌苔微黄、脉浮数等症状，仍为风温上受，肺气郁闭，故治以辛凉轻剂，宣肺透卫［19］；赵绍琴［20］辨卫分时有神昏之证，仍依卫分“微苦以宣降，微辛以宣通”用药规律论治，以辛凉轻剂类如银翘散为基础，各随其兼证加减；吴鞠通对神昏的治疗常采用“辛凉兼芳香”法，伍以金银花、连翘辛凉清透［21］，又可芳香辟秽以开窍。

然不用辛温之剂不代表不可使用辛温之药，若温热在卫分为寒所遏，则宜加入辛温药开其寒郁［22］，表邪闭郁较重者，如客寒包火之恶寒重发热轻，可用辛温凉解法，如银翘散加麻黄方［23］。张子培在《春温三字诀·附方》说“按此证初起，予用此方，每加麻黄一二钱，功效倍捷，但三四日后，舌变红黄，则不可用矣”；邵登瀛在《四时病机》说“麻黄、防风解表药也，风热之在皮肤者，得之由汗而泄”；何廉臣推崇张氏之法，提出桑菊饮加麻黄，“最多冬温兼寒，即客寒包火，首先犯肺之证，轻则桑菊饮加麻黄”［2］。常子维［23］采用银翘散加麻黄治疗感冒，不论风寒、风热，俱以之为基础方，随其证寒热所偏化裁出入。孟澍江［24］也认为温病初起，表郁较甚，可见恶寒较明显而发热不甚，可用微辛温解表法，如葱豉桔梗汤。张思超教授［25］临床使用银翘散治疗风热感冒证属寒热夹杂者，亦佐以辛温解表药，常用麻黄、紫苏叶或防风代淡豆豉。

温病是一个动态连续的演变过程，一个阶段性和连续性的统一，须知动态思维是温病的辨治特色，应贯穿于温病辨治的全过程［26］。辛凉宣透而解表为治疗之常法，解决了不用辛温之剂而能解表这一矛盾，然须知在临床中病证往往复杂多样，并不单纯为某一病证，除常规治疗外，失治误治导致的变证坏证亦复不少，疾病受外界环境、内伤饮食等影响，患者性别不同，年龄不一，病程有别，体质多样，身体状态各异，须细察精详、知常达变，若有兼夹湿邪等邪气或并兼他症，亦要灵活变通，随症加减治疗。

2 不用苦寒之剂而能泄热

温病是由感受温邪所引起的一类急性外感疾病。据《黄帝内经》“热者寒之”，治疗外感发热多用寒药清热。清热药中，惟苦寒之性清热力量最强，取效最速，而最常用。苦寒清热降泄解毒，适用于热深毒重之证，温病初起，邪浅病轻，热势不重，宜辛寒清透以泄热，故银翘散用辛甘寒之金银花配微苦微寒之连翘，清透在内之里热，又加甘辛淡寒之竹叶，清热养阴、渗下走外，给邪出路。若过用大苦大寒之品则易冰遏气机，反而使邪气郁闭而难以透达外解，应叶天士《温热论》第8条“到气才可清气”［1］。赵绍琴认为，温病卫分证属肺经郁热证，“火郁当发”，与火热证治疗不同，寒凉可使气机闭塞，郁不开则热不能清，可使邪气内逼深入，并附八旬老妪案一则说明温病初起邪在肺卫，若过早使用苦寒之黄连、黄芩等类黄连解毒汤之剂，多致肠热下利，且金银花、连翘用量过大，亦可阻滞气机［27］。上文蒲辅周医案按语中亦提云“慎勿见其为腺病毒肺炎，初起即投以苦寒重剂，药过病所，失清轻透达之机，则反伤正阳，使重者重，危者危”［18］。

再苦寒之品易燥伤阴液，“风挟温热而燥生”，已经出现了上部清窍干燥的阴伤表现如：口微渴、舌苔薄白欠润，方后加减法中亦提及“渴甚者，加花粉；二三日病犹在肺，热渐入里，加细生地黄、麦冬保津液；再不解或小便短者，加知母、黄芩、栀子之苦寒，与麦、地之甘寒，合化阴气，而治热淫所胜”［1］。热渐入里可适当加用苦寒，但需与麦冬、生地黄等甘寒之药合化阴气，时时注意护阴保津，若初起即用苦寒，则阴伤更甚，更不论素体阴虚之人，阴液本亏，更易出现少津之小便不利，甚则小便点滴不出，故用甘寒之芦根等药既可清热又能生津护阴。

西医临床治疗发热普遍使用抗生素，中医医案中可见有使用抗生素后病情不见好转反而加重遂请中医会诊治疗之例，如赵绍琴治疗一患者，持续高热，曾用抗生素，且投服大剂寒凉清热之药，致高热不退，病反日深，投升降散加金银花、连翘等甘寒清透以泄热，透热转气，药后热退身凉，神清脉静［20］。张思超教授［25］认为抗生素属“凉药”，展照双亦认为抗生素性质属寒凉，可归属为“清气药物”，临床具体运用寒凉药物清热时应注意：不可早用、表里同病酌情使用、不可混用、不可单用［28］。

在新型冠状病毒肺炎感染期间，银翘散及其类方广泛用于轻型和普通型的诊疗，亦有其对应的适应证，以发热、微恶风寒、咳嗽伴有乏力为主要表现的患者，多选用宣肺清热为主之中成药如连花清瘟胶囊、金花清感颗粒、银翘解毒丸和透解祛瘟颗粒等［29］。其中，连花清瘟制剂、金花清感制剂组方均来源于银翘散与麻杏石甘汤合方［30］。甘肃等省推荐使用银翘散合麻杏石甘汤或清瘟败毒饮加减用于治疗新冠热毒袭肺证，临床研究显示银翘散合用麻杏石甘汤能够减少H1N1 流感患者的发热时间［31］。瘟疫发生流行，常以发热为主要临床表现，故方剂命名多从治法宜清，初期病势虽不重，但温病传变较快、病情凶险、多有变证，加之现代人生活条件改善，饮食习惯改变，导致体质改变，形成“营热体质外感”，故在温病初期，疏表的同时即当清营，质病同调以截断病势，治以“清营解表法”，方用“清营解表合剂”［32］。上述提及之方药往往合用麻杏石甘汤治疗卫气同病或邪入气分之证，在初起即可截断扭转，亦遵循“到气才可清气”的治疗原则，随着病情的动态发展变化，进入中焦气分之时，应适当加用重剂清热。

寒易冰遏，苦易伤阴，吴鞠通用清扬宣展气机之品透热外达而化解了不用苦寒之剂而能泄热的矛盾，在遵循指南、专家共识等一般治法的同时，若使用苦寒清热之药截断扭转也要辨清体质审慎选择，根据热与阴伤的程度而逐渐增减用量，亦要与甘凉、甘寒等药物相互配合，合理使用抗生素及中成药。

3 不用滋腻之剂而能养阴

温为阳邪，易耗伤人体津液从而出现“干、渴、欠润、失濡”等表现，吴鞠通亦云“温病最善伤阴”。提及阴伤，多见下焦肝肾阴亏虚损之证，亦有发热、咽干口燥之表现，常用桑葚、枸杞子、山茱萸肉、熟地黄、阿胶、龟板、牡蛎、鳖甲等滋腻或有情之品补充精血津液。但温病早期，津伤不重，用甘淡寒之竹叶、芦根即可补水养阴，竹叶亦可使热邪随小便而出，给邪以出路，芦根清透热邪、生津止渴，体现温病“养阴贯始终”之思想［33］，又可宣畅三焦水道以助恢复肺之宣降［34］。杨德福等［35］认为银翘散初创时有玄参，因风热侵袭肺卫为表证，且伤津不重，玄参属滋阴药，无须使用，故将甘苦咸寒之玄参易甘寒轻灵之鲜芦根，若有“化燥伤阴”之象，则酌情可加苦、咸、微寒之玄参，因其可启肾水上朝于天，壮水治火，治液干、通二便；若无“化燥伤阴”之象，去之亦无妨，临证用药关键在于机圆法活，随证施治［36］。滋腻养阴可滞邪，若邪热尚盛，尤其是湿热或痰热壅盛者，不恰当地投以滋阴之药，可致邪热不能透达外泄，拖延病程，甚或变生他患［37］。

临床儿科多见发热之症，王静安［38］认为小儿感邪后化热最速，卫分证未解而气分高热已见，此时最易伤阴。且小儿肺脾肾常不足，心肝常有余，外感常夹痰、夹滞、夹惊，高热时又表现出口唇干燥等热邪灼津征象，若使用滋腻之剂，更易困遏脾胃，使脾胃呆钝不运而邪热难清，故治疗小儿外感发热之证，张思超、宋素花教授临床常选用种仁类药物，如牛蒡子、紫苏子、瓜蒌仁等药，既可宣肺清热，又能消滞化痰、通腑泻热，并配健脾消食导滞之药，外加芦根之甘寒轻灵可清热养阴补水，亦可治疗发热呕吐之证。若热盛迫血之鼻衄出血，可加白茅根10～20 g与芦根相配，既能清热，又可止血［25］。

温邪初犯肺卫之妇人温病，亦须使用辛凉清解之法，尤在妊娠期时，应选无犯胎元或有护胎功效之品，如清热安胎之黄芩［39］，而非一味使用四物、阿胶等滋腻之剂。在护胎时若妄用滋腻血药，可能出现“邪得补而愈炽，浊被壅而愈塞”的现象［40］，雷少逸《时病论》中有孕发斑案即是前用辛温及滋腻补药，反致“温毒得辛温愈炽，得补养弥盛”［41］。

《时病论》中另有“风温入肺胃，误作阴虚腻补剧增”案，即是平素清癯体弱之人，前医用阿胶、沙参、麦冬等滋腻之剂后病情加剧，雷丰选用辛凉解表法加芦根、花粉治之得解［41］，提示医家在辨别体质的前提下要仔细区分阴虚与温病，叶天士言“面色苍者，须要顾其津液”［1］。吴瑭湿温病“三禁”亦提及“润之则病深不解”［1］，说明误用滋腻润药，反使邪气深藏而病不得解。若确有阴伤，应根据病位及阴伤程度的不同使用不同的养阴之法［42］。再“风温误补致死”案，见病者舌尖白根黄，用银翘散加减，但无奈患者信补不服，仍用滋阴之方，另服人参、燕窝，遂至病重不起［41］。徐大椿《医学源流论·用药如用兵论》言“故虽甘草、人参，误用致害，皆毒药之类也”［43］。提及医家滥用补法，病家亦喜用补药，以致“人参杀人无过，大黄救人无功”。滋腻之剂多味厚重浊而沉降，直达下焦肝肾，流动之性较差，可裹邪入里，更助邪气胶结不解。

每种疾病均有动态演变的特点，证候的动态性决定了中医临床辨证论治的灵活性［44］。吴鞠通使用甘寒清灵而补阴的方法化解了不用滋腻之剂而养阴的矛盾，临证时要考虑到小儿与妇人温病的特殊性，辨清体质，适时截断扭转，并结合兼病部位合理使用养阴之法。

4 结 语

银翘散组方通过使用辛凉宣透而解表、清透宣气而泄热、甘寒清灵而补阴的3 种治法化解了“不用辛温之剂而能解表、不用苦寒之剂而能泄热、不用滋腻之剂而能养阴”3 对矛盾，使外感风热卫分之邪得解，故云“辛凉平剂”。临床须知外感病变变化多，发展快，随着病程的发展，其病机亦在不断演变和转化，临床辨证，不仅要根据当时表现分析其证候性质，还须据其发展规律掌握动态变化，辨察证候传变［45］。故临床使用时亦不必拘泥于以上三点，须知有常有变，临证时通过准确辨证，用动态的思维灵活变通使用，随症加减，亦可取得良好疗效。