脑卒中吞咽障碍患者早期评估及进食管理的研究进展

沈卫红， 李 丽， 刘丹丹， 沈 英

（复旦大学附属金山医院 护理部， 上海， 201508）

吞咽障碍是指食物从口腔运送至胃的过程中出现受阻，无法安全有效地进食，以获取足够营养和水分［1］，是脑卒中后的常见并发症之一。脑卒中后大约有37%～78%患者发生吞咽障碍，可导致患者发生误吸、卒中后肺炎、脱水、营养不足等一系列不良后果，研究显示脑卒中患者误吸的发生率高达51%～73%［2］，且因很多为隐性误吸在临床中难以发现，脑卒中患者实际误吸发生率可能更高。脑卒中后吞咽障碍的转归存在较大的差异性，部分患者短时间内恢复健康，而有些患者长期存在吞咽障碍。因此需对此类患者尽早进行吞咽筛查、评估，发现存在风险及时给予处理，改善患者预后。本文从脑卒中吞咽障碍筛查和评估、进食管理等方面进行综述，为改善患者预后提供依据。

1 脑卒中吞咽障碍筛查与评估

1.1 筛查时机

许多指南［3-5］建议，在患者入院后或24 h 内首次进食、喝水或口服药之前需进行吞咽功能筛查，可降低脑卒中相关性肺炎风险与致死性并发症的发生［6］。陈霞等［7］结合循证证据认为，所有脑卒中患者首次进食（食物、液体、药品）前需进行吞咽功能筛查，并在入院4 h 内完成，强调了早期筛查的重要性。由于患者进食时间的不确定性，在入院后4 h 内或首次进食前评估比较符合临床实际操作，早期筛查可以预防脑卒中吸入性肺炎的发生，改善结局。

1.2 筛查工具

尽量简单、准确、可靠、安全、经济及具有高敏感性和高特异性［8］，进行两种或者两种以上的联合筛查可以提高吞咽障碍筛查的准确性。

1.2.1 洼田饮水试验

目前临床应用最多且较为有效，具有较高灵敏度。该方法在使用过程中需注意患者意识状态或在格拉斯哥昏迷评分（GCS）≥12 分时进行，通过观察是否存在饮水呛咳、规定时间内未一次性喝完30 mL 温水，将吞咽功能分为5 级。1 级正常、2 级可疑，1 级正常经口进食、2 级在指导下经口进食；3～5 级时，根据患者病情遵医嘱采取经胃或空肠管喂养，保证营养需求［9］。

1.2.2 多伦多床旁吞咽筛查（TORBSST）

TORBSST 包括饮水试验、舌的活动实验、咽部的敏感度试验等，是由Mrtino 等提出。有研究［10］发现，多伦多床旁吞咽筛查对不同病程时期脑卒中后患者的筛检效果评价有差异，对急性脑卒中患者的灵敏度不理想，主要适用于康复期脑卒中患者的筛查。

1.2.3 护士床旁吞咽障碍筛查（NBDS）

在2016 年，Campbell 提出NBDS 量表［11］，第一评估患者意识、有无气道改变；第二评估患者沟通能力及注意力；第三给患者少于3 盎司水，最后给一勺糊状食物，观察患者吞咽情况。NBDS 目前只应用于脑卒中患者，能在早期准确有效地筛查出有误吸性肺炎危险的卒中患者。

1.2.4 进食评估问卷调查工具（EAT-10）

EAT-10 是一种定量筛查工具，包括各种吞咽障碍表现、临床特点、心理状态、社交行为等10个问题组成，用Likert 5 级评分，计分为0～4 分，总分≥3 分，提示患者存在吞咽功能障碍，即为阳性［12］。操作简便但受患者文化知识的影响，且有研究［13］认为，当分界值为1，EAT-10 总分≥1 时灵敏度和阴性预测值最佳，能够较好地预测急性期脑卒中患者吞咽障碍、吞咽能力受损、误吸的发生。《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识》（2017版）建议采用EAT-10 与饮水试验合用，可提高筛查试验的敏感性和特异性［14］。EAT-10 联合VVST 进行吞咽功能障碍筛查，其敏感度为90.20%，特异度为95.74%，显著优于两种方法单独检测［15］。

1.3 评估方法

在筛查结果阳性之后24 h 内，尽快进行吞咽障碍的评估，是临床进一步制订干预决策的基础。

1.3.1 床旁评估

1.3.1.1 体积-黏度吞咽试验（V-VST）：《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识》（2017 版）指出，所有的床边进食评估都应进行V-VST，通过观察氧饱和度、声音改变、有无呛咳等评估当下饮食的安全性和有效性，帮助患者选择摄取液体量最合适的容积和稠度。使用三种不同黏稠度的食物，根据三段（低稠度、中稠度、高稠度）九分法（每个稠度食物均给予5 mL、10 mL、20 mL 进行进食测试），从而帮助患者在进食、饮水期间选择最安全有效的食物稠度和一口量，其敏感度94%，特异度88%［16］。V-VST 的优势在于，评估结果可将患者经口摄入的液体性状食物进行分级，从而指导临床护士在对患者进行进食干预时，选择适合患者进食能力的一口量和准确的食物黏稠度。使用V-VST 对急性脑卒中患者进行早期的标准进食训练，可早日拔除留置胃管和减少住院时间［17］。

1.3.1.2 标准化吞咽功能评估（SSA）：SSA［18］由临床检查、5 mL 饮水试验、60 mL 饮水试验三部分组成。临床检查正常后方可进行第2步；第2步至少2 次无异常方可进行第3 步。3 个部分评分分别为8～23 分、5～11 分和5～12 分，该量表的最低分为18分，最高分为46分，分数越高，说明吞咽功能越差。SSA筛查用时较短，易于操作，敏感度高。胡晓梅等［19］研究发现，根据SSA 结果将患者进行风险分级，给予对应护理干预，可明显降低患者误吸的发生率，改善其营养状况。

1.3.1.3 Gugging吞咽功能评估量表（GUSS）

GUSS 作为一项新型的简单且安全的阶梯式床旁筛查工具，由间接吞咽试验与直接吞咽试验两部分组成，每个测试最高评5 分，其中任意一项未达到5 分即停止试验，总计4 个部分20 分。GUSS 可作为急性脑卒中误吸风险的快速筛查工具，在间接吞咽时通过判断患者有无自主咳嗽、吞口水、声音等指标的筛查，直接吞咽实验且对不同性状的食物类型做出明显区分，通过对不同类型食物的吞咽能力判断吞咽障碍的等级和程度。黄燕冰等［20］对40 名脑卒中患者采用GUSS 评估，通过个体化的进食干预方案，有效改善患者吞咽功能，降低吸入性肺炎、营养不良等并发症的发生。

1.3.1.4 才藤氏7级评价法：饮水试验在临床上作为比较简便和直观的筛查方式，才藤氏7 级评价法则是综合了饮水试验、临床症状和管理选择的功能评估。观察患者进食时有无误咽、营养补充途径、口及咽部有无残留等将患者吞咽功能分为7 个等级。7 级为正常、6 级轻度问题、5 级口腔问题、4 级机会误咽、3 级饮水误咽、2 级食物误咽、1级唾液误咽。才藤分级明确，操作更加简单，通过结合吞咽障碍的症状和对应的治疗措施，更好地对临床进行指导，利于各级患者康复，已在我国康复界广泛应用［21］。

1.3.2 仪器评估

1.3.2.1 吞咽造影检查（VFSS）：VFSS是诊断吞咽障碍的“金标准”。通过患者尽可能一次吞咽口中食团，在影像下观察前至舌骨、颈椎、最后到达上段食管的整个吞咽过程，观察吞咽反射、喉上抬、环咽肌开放等有无异常情况。VFSS能发现隐匿性误吸，是主观判断吞咽障碍不可替代的评估方法，但因VFSS存在辐射危险［22］，且对于运动或其他功能障碍的患者无法配合完成而存在不足。

1.3.2.2 软式喉内镜吞咽功能检查（FEES）：FEES是另一个诊断吞咽障碍的“金标准”［23］，对于吞咽障碍的诊断和康复训练具有指导意义。其是在监视器直视下观察自然状态下的患者平静呼吸、咳嗽、吞咽等各种过程中如会厌、声带等结构的功能状况，通过带有颜色的不同黏度食物在患者吞咽过程中，能直接观察到有无存在渗漏或误吸。

1.3.2.3 表面肌电图：临床上多采用无创的表面肌电图，较少使用侵入性针极肌电图，因此只能评估表浅肌肉的功能，无法评估对吞咽至关重要的舌肌、舌骨下肌群和舌骨上肌群［24］。

1.4 筛查人员

目前临床上主要由受过专业培训的护士、语言治疗师、作业治疗师、物理治疗师或神经科临床医师进行脑卒中后吞咽障碍的筛查。普遍认为，护士在早期识别吞咽障碍患者中起到至关重要的作用，因此，培养以护士为主导的吞咽功能筛查，能够有效提高筛查的准确性，有助于提高患者预后［25］。

2 进食管理

进食管理的目的是通过食物的改进、分级管理以及进行代偿性措施来减少脑卒中吞咽障碍患者的并发症发生率。

2.1 食物改进

吞咽障碍患者最适宜的食品，应取决于综合的吞咽功能评估来决定。细泥型或糊状型食物对咀嚼的次数、时间、肌力要求较低，进食需咀嚼的食物存在呛咳的风险。可利用绞肉机切碎、打烂或与液体混合等方法改变食物性状，减少脑卒中吞咽障碍患者误吸、增加吞咽效率。孙娟等［26］通过食物改进，有效减少了脑卒中患者误吸和吸人性肺炎的发生率，改善患者的吞咽障碍水平，缩短了留置胃管的时间。临床上常用增稠剂使液体变稠，以提高吞咽的安全性，但淀粉类增稠剂内聚性小，爽滑程度较凝胶类差，容易聚集在咽喉部，凝胶类增稠剂配制食物时需要加热，改善患者的渗漏误吸效果不如黄原胶类增稠剂［27］。对大多数脑卒中吞咽障碍患者，液体和非液体食物比部分半固体食物进食难度更高，有研究［28］显示，高达93%的误吸为在进食液体时发生。在临床使用中应根据患者误吸风险程度以及吞咽功能选择合适的增稠剂，在使用时应注意兼顾患者的个人喜好，进食前后做好口腔护理，提高进食的依从性［29］。

2.2 食物分级

饮品的流动性在吞咽过程中会受温度、密度、脂肪含量等因素的影响［30］，而导致相同黏度的食物可能会出现不同的流动特性［31］。目前对于增稠流体的黏稠程度主要依赖主观判断。国际吞咽障碍饮食标准化委员会在2019 年更新的IDDSI 分级中，定义了全球统一的食物和液体不同性状的划分标准，将食物从稀到稠分为8 个等级，分别为稀薄、轻微稠、稍微稠、液态型中度稠、细泥型高度稠、细馅型、软质型及一口量、常规型，每个等级都有具体的测试工具、测试方法和食物推荐。其中0～4 级是采用长度为61.5 mm 规格的10 mL 注射器，通过重力判定液体食物的黏稠度，5～7 级对食物的性状进行了分级，为布丁状、软质型、常规型，为吞咽障碍患者的进食方案制定依据［32］。吕孟菊等［33］基于食品分级标准进行饮食改进，脑卒中吞咽障碍患者的吞咽有效性提高了。姚辉等［34］应用IDDSI 量化稠度，对99 名脑卒中吞咽障碍患者进行进食管理，使进食更具有安全性和有效性。

2.3 代偿性方法

姿势的调整作为代偿方法之一可改善或消除进食时误吸的症状，临床上多采用半坐卧位，床头抬高30°～45°，头部稍偏向健侧，颈部保持向前弯曲状态，可有效减少脑卒中吞咽障碍患者误吸等并发症的发生。杨晨晨等［35］的分析结果显示，进食时抬高床头30°～90°比抬高低于30°相比，此类患者的误吸、腹胀等发生率低于对照组。采用调整头或身体姿势（空吞咽、侧方位吞咽、交互吞咽等［36］）的代偿性方法，减少误吸和增加食物摄入量。所有的代偿性姿势不可能改善每个吞咽障碍患者的吞咽状况，吞咽姿势调整一般仅作为临时性使用的方法，帮助患者过渡到能以正常吞咽姿势进食后即停用。

3 小结

脑卒中吞咽障碍患者最需迫切解决的问题是吞咽的安全性和有效性，通过对脑卒中后吞咽障碍管理，包括吞咽障碍早期评估、选择正确的筛查工具、有经过培训的医务人员进行评估、进食管理等多个方面进行规范。洼田饮水试验操作简单，目前是临床上医务人员应用比较广泛的筛查方法，但对疑似吞咽障碍的评定难以界定。VFSS和FEES 是吞咽障碍筛查的“金标准”，可在仪器下更直观更准确地评估患者吞咽情况，但因为费用较高，需要仪器设备以及搬运患者、有辐射等限制，不作为常规筛查方法。将IDDSI 食品分级标准与V-VST等其他评估工具结合，可提高脑卒中吞咽障碍患者饮食管理的精准性，但临床护士掌握欠缺，需加强培训。因此，医务人员应根据患者吞咽功能灵活运用各类评估表和仪器，以多学科、多部门协作等合作模式进行最适合的评估方法，结合进食护理干预，改善患者生活质量、降低各类并发症。