1例肺出血-肾炎综合征合并结核潜伏感染患者的护理体会

邱利娣

（中山大学附属第五医院 感染重症监护病区， 广东 珠海， 519000）

肺出血-肾炎综合征是一种以存在针对基底膜抗原的循环和沉积抗体为特征的罕见小血管炎疾病，主要影响肾小球毛细血管（可能导致肾小球坏死和新月体形成）、肺毛细血管（可能导致肺泡出血）［1-2］。血浆置换及免疫抑制剂的使用是治疗肺出血-肾炎综合征的常见方法［1］。免疫抑制剂的使用往往容易导致结核潜伏感染患者出现活动性结核感染，因此尽早识别并采取相应治疗及护理措施尤为重要。本文总结了1 例肺出血-肾炎综合征合并结核杆菌潜伏感染的护理经验，包括生命体征及心肝肾肺等重要脏器功能监测、重症监护室患者心理辅导、无创呼吸机使用护理、血浆置换相关护理、结核潜伏感染护理、营养支持护理、压力性损伤预防护理，最终患者病情好转，成功转入普通病房并出院，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，58岁，因“咳嗽伴咯血2周”于2022年9月11日入院。患者2周前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，痰稀色白，伴有咯血，为暗红色血液，约10 mL/d，同时有纳差、乏力、盗汗，无头痛、恶心、呕吐、发热、皮疹等不适。患者于外院完善胸部CT平扫，考虑双肺散在感染性病变，疑似肺结核等待排查，但3次痰涂片检测抗酸杆菌均阴性。给予“哌拉西林3.0 g、地塞米松5.0 mg、氨茶碱125 mg”治疗，症状未见明显缓解。患者为求进一步诊治，拟“继发性肺结核”入本院感染科普通病房。患者既往体健，近2月余来体质量下降约5 kg。入院查体：体温（T）36.3℃，脉搏（P）83次/min，呼吸（R）18次/min，血压（BP）：121/70 mm Hg，心肺腹查体无特殊。

入院后患者出现发热，最高体温39℃，先后给予“头孢曲松、哌拉西林他唑巴坦”经验性抗感染效果不佳，并出现气促，查体双下肺出现湿性啰音，急查胸部增强CT 见双肺上叶弥漫性病变，较2022 年9 月3 日胸部CT 所示双肺病变进展明显，复查血气分析提示氧合指数低，考虑患者病情进展，重症肺炎等待排查，遂转入感染重症监护病区。期间患者血肌酐从42.3 μmol/L 骤升至295 μmol/L，经多学科讨论，考虑肺出血-肾炎综合征可能。患者后续完善相关检查：抗肾小球基底膜抗体：42.61 RU/mL（参考值＜20），阳性；血管性血友病因子裂解蛋白酶（ADAMTS13）活性：38.3%（参考值68%～131%）。最终经肾内科医生会诊，考虑确诊肺出血-肾炎综合征，并给予连续性肾脏替代治疗、血浆置换、“甲泼尼龙”冲击治疗、辅助通气（先后给予高流量吸氧仪及无创呼吸机）等。治疗后2 次复查抗肾小球基底膜抗体均阴性。“甲泼尼龙”冲击治疗前患者查T-SPOT 试验阳性，但多次痰涂片检测抗酸杆菌均阴性，结合影像学等资料，考虑结核潜伏感染，遂给予“异烟肼0.3 g，1 次/d+利福平0.45 g，1 次/d”预防性抗结核治疗。患者病情逐渐平稳，遂转普通病房，拔除血液透析管道后顺利出院。

2 护理

2.1 生命体征及重要脏器功能监测

2.1.1 生命体征监测：患者转入感染重症监护病区后立即给予心电监测，密切观察并记录患者无创血压、心率、呼吸频率、指尖血氧饱和度变化及神志变化等情况。患者存在发热，为避免影响热型观察，先使用冰袋降温，每半小时测量体温1次，密切观察并记录体温变化，及时告知医师。

2.1.2 呼吸功能监测：患者刚转入科室时血氧饱和度波动在80%～90%，遵医嘱给予高流量氧疗机辅助通气，改善氧合，维持血氧饱和度在95%以上；同时做好气道湿化，提高患者氧疗体验及配合程度；正确及规范采集动脉血气，半小时内送检，了解氧合变化，及时调整参数。

2.1.3 心功能监测及CVC 维护：为进一步评估心功能情况，给予留置右颈内静脉置管，每4 h 监测1次CVP 情况，并监测心率及无创血压情况，除此之外，每天抽血检测患者心功能指标。每班护理人员严格做好深静脉导管观察及维护，包括深静脉置管固定是否妥善、回抽是否通畅，观察深静脉置管穿刺点有无红肿、渗血、渗液、周围皮肤有无红肿等。如出现穿刺点皮肤红肿、渗血渗液等情况，需及时换药，并告知医生，换药时严格无菌操作。无输液时每4～6 h使用生理盐水冲洗深静脉导管，避免堵塞管道，影响CVP测量等。

2.1.4 肾功能监测：为进一步评估肾血流灌注情况，每日统计出入量情况；同时给予留置尿管，每小时记录患者尿量、颜色及性质；规范采集、送检生化检测，监测血肌酐、血尿素氮变化。

2.2 重症监护室患者心理辅导

患者转入本病区后即对其进行重症监护病房相关事宜宣教。重症监护病房抢救设备多，毗邻危重患者随时可能出现病情变化，加上患者病情复杂，病情迁延，致使住院时间延长，这些因素都有可能对患者造成心理负担，引起焦虑、恐惧。重症监护病房无法实施家人陪护，患者可能产生孤独与无助感。因此，病区设置专门心理辅导人员，每日主动与患者交谈并安慰鼓励患者，帮助其树立信心；同时注意观察患者情绪变化，了解患者心理需求，并尽可能满足其合理需求；此外，与患者讲诉同病情成功救治的案例，帮助患者树立战胜疾病的信心，争取早日康复出院。病区还设置有专用手机，患者每日在固定时间与家属适当视频交流，鼓励患者积极配合治疗，给予患者心理支持，提高患者重症病房体验。

2.3 无创呼吸机使用护理

患者经高流量吸氧仪辅助通气后氧合情况仍持续恶化，血气分析提示二氧化碳分压持续升高，发生II 型呼吸衰竭，遂遵医嘱改无创呼吸机辅助通气，参数设置：IPAP 12cmH20，EPAP 6cmH20，Ti 1s，FIO260%。无创呼吸机治疗期间，需对患者进行宣教，指导其配合无创呼吸机辅助呼吸的方法，耐心讲解面罩使用可能带来的不适，如面部压力性损伤等，按需使用泡沫敷料进行面部减压。同时每4～6 h 复查血气分析，及时与医生沟通设置呼吸机参数，待指尖血氧饱和度好转，可维持于95%以上后，改为每24 h检查血气分析，避免过度频繁动脉采血造成患者疼痛不适。密切监测动脉血气分析、心率、指尖血氧饱和度等，根据患者情况及时调整呼吸机参数，监测并记录患者对呼吸机以及呼吸机参数调整后的反应。监测呼吸机管道的情况，保持管道连接密闭，勿打折、扭曲，保证湿化充分，及时处理呼吸机管道冷凝水。如患者口干需饮水，协助患者摘除面罩，更改给氧方式为高流量氧疗，待饮水休息片刻后再重新开始无创呼吸机辅助通气。医务人员通过实施人性化治疗和护理，争取患者早日脱离无创呼吸机。

2.4 血浆置换与连续性肾脏替代治疗相关护理

血浆置换是肺出血-肾炎综合征的重要治疗方法。该患者血浆置换治疗前给予“地塞米松5 mg 静脉推注”处理，体外循环首剂肝素量10 mg，共置换血浆4 次，量分别为2000、2000、

2200、1200 mL。期间每日需对管道进行消毒，严格执行无菌技术，防止管道污染，一旦出现血肿、渗血等情况及时换药处理。同时防止管道扭曲、变形、脱位、折叠等，治疗结束后及时使用肝素生理盐水封管，保证血管通路通畅及整个血路连接紧密。血浆置换治疗期间需专人护理，根据患者生命体征、管路通畅情况、动脉压、静脉压及TMP压力等情况与医生沟通，及时调整置换速度及置换血浆总量。同时，为清除体内多余代谢产物及水分，减轻炎症反应，改善肾功能，该患者采用了连续性肾脏替代治疗。针对该患者存在咯血等情况，与血液净化中心充分沟通后采用无肝素化血液透析。由经过系统培训的透析中心专科护士负责，每1～2 h使用生理盐水冲洗滤器，每半小时观察静脉压及跨膜压变化和静脉壶滤网中颜色及透光情况，根据透析治疗期间血电解质等变化及时调整透析液配方。

2.5 结核潜伏感染患者护理

患者T-SPOT 阳性，结合胸部CT平扫及痰涂片等检查结果，临床考虑结核潜伏感染。因患者需使用大剂量免疫抑制剂，存在使结核活动可能，遂给予“异烟肼+利福平”预防结核处理。监督患者每日准时服用药物，服用利福平时注意需空腹，保证药物有效作用。同时观察患者有无身目黄染、手足麻木、排橘红色尿液、流感样症状等不良反应，监测患者血清转氨酶、胆红素等肝功能指标，若出现肝损害、神经毒性等不良反应，及时告知医生并根据患者情况处理。此外，应给予空气隔离，安排负压病房单间，护理人员需做好自我防护，如佩戴N95 口罩、戴一次性帽子等，预防结核菌院内传播。

2.6 营养支持护理

患者入院时即出现胃纳差、体质量下降＞5%，转入本病区后经营养风险筛查评估得分5分，属于高危，遂联系营养科相关医师共同制定营养方案，保证患者每日热量，提高机体免疫，促进早日康复。初步制定每日4餐营养液，每餐300～350 mL，70～80 mL/h 鼻饲，每4～6 h 监测1 次胃内残留量，通过注射器回抽胃内容物来确定胃残留量，如胃残留量＜200 mL，则全部缓慢注入；胃残留量＜100 mL，可适当增快喂养速度，如胃残留量＞200 mL，将抽出200 mL 的胃残留量缓慢注入，余液弃去，并与医生沟通，减慢鼻饲速度；如胃残留量＞250 mL，暂停止输注，观察2～4 h，待症状缓解后继续给予持续输注。此外，为促进患者消化吸收，刺激肠蠕动，每日3 次环形按摩腹部，5 min/次，并遵医嘱使用促进胃肠动力药，如莫沙必利片、胃复安等。

2.7 下肢静脉血栓及压力性损伤预防护理

患者转入本病区时静脉血栓风险评估得分为4 分（PADUA 血栓风险评估），属高危人群；Braden 压疮风险评估16 分，属轻度危险。患者完善下肢静脉彩超排除血栓形成后，为预防下肢深静脉血栓形成及避免压力性损伤发生，防止加重疾病负担，护理上给予相关指导并督促患者进行次进行踝泵运动和双下肢气压治疗，均为3 次/d，避免在双下肢抽血；同时使用静态床垫并保持床单位整洁，每2 h 使用专用除压手套进行除压，受压部位涂抹赛肤润3 次/d，鼓励自己翻身及适当床上肢体活动，每2 小时协助患者翻身等多项举措提高护理质量。

2.8 其他

护士鼓励患者咳嗽排痰，必要时拍背辅助，及时清除气道分泌物，保证气道通畅；鼓励患者与医护人员积极沟通，如实反应每日感觉与不适，及时协助调整治疗机方案；适当与患者科普肺出血-肾炎综合征相关饮食注意及预后，帮助患者树立战胜疾病的信心。此外，患者在免疫抑制剂治疗过程中极易发生各种感染，因此日常护理要加强对患者生活卫生的指导，包括勤剪指甲、头发，与其他呼吸道传染病患者隔离，保持皮肤的清洁干燥等。患者因病情需要，需留置多种管道，加强管道相关宣教，嘱管道留置处需应注意卫生，避免潮湿，如有疼痛等不适，需及时告知，禁止自行拔除管道。

3 讨论

肺出血-肾炎综合征是一种罕见的自身免疫性疾病，该类患者的肺泡壁毛细血管基膜和肾小球基底膜存在交叉反应抗原，故可以引起继发性肾损伤［3］。血浆置换、免疫抑制剂的应用、呼吸机辅助通气等是治疗肺出血-肾炎综合征的主要临床方法［4-7］。本案例患者为肺出血-肾炎综合征合并结核潜伏感染，疾病进展迅速，病情危重。患者入院后转入感染重症监护病区，立即制定立体化的治疗和护理方案，在治疗原发病的基础上，为患者提供全链条式护理，包括生命体征及心肝肾肺等重要脏器功能监测、重症监护室患者心理辅导、无创呼吸机使用护理、血浆置换相关护理、结核潜伏感染护理、营养支持护理、压力性损伤预防护理等，确保患者安全度过危险期，促进患者早期康复。

患者知情同意：所有个体参与者或其监护人均签署知情同意书。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。