误诊为血管炎的狼疮性脂膜炎1例

唐玉祺, 杨赛, 王宇, 郑雯, 周瑶, 杨斌

1.安徽医科大学广东皮肤病临床学院,广东 广州 510091;2.安徽医科大学第五临床医学院,安徽 合肥 230032;3.南方医科大学皮肤病医院,广东 广州 510091

1 临床资料

患者男,7岁。因左下腹红斑、溃疡,左侧臀部凹陷2年就诊。患者2年前无明显诱因(否认外伤、局部疫苗接种、皮损内药物注射、手术、受压等)反复出现左下腹暗红斑、溃疡伴痛,缓慢自行愈合。愈合后遗留白色萎缩性瘢痕,左侧臀部皮肤凹陷。曾多次于外院就诊,组织病理检查显示：表皮及真皮浅层部分坏死,无溃疡形成,坏死下方小血管明显扩张充血,真皮内小血管及皮肤附属器周围小灶性淋巴细胞浸润,其中可见小血管壁增厚,但未见纤维素坏死。未见脂肪萎缩变性。阿辛蓝染色(+)。外院诊断为血管炎、皮肤感染等,予泼尼龙2.5 mg 隔日1次,利伐沙班7 mg 每日1次,自诉红斑、溃疡有缓解。近期因病情反复,皮损进一步加重,为明确诊断,患者于2022年1月19日来我院住院治疗。 发病以来,患者无发热、脱发、口腔溃疡、关节疼痛、肌痛肌无力、腹痛腹泻、阴囊水肿、局部感觉异常等不适,既往无其他系统疾病史,父母体健。体格检查：一般情况良好,各系统检查均正常,左侧腹股沟可扪及一个绿豆大小肿大淋巴结,无肿大压痛,活动性可。皮肤科检查：左下腹部散在暗红斑,3～4处绿豆至指甲盖大小坏死溃疡,上附黏着性黑痂,散在若干瓷白色轻度萎缩性瘢痕(图1A)。左侧臀部、髂部、左下腹、左腹股沟带状凹陷,肤色正常,皮纹可见,皮肤未见明显萎缩,可捏起(图1B)。实验室检查：类风湿因子(RF)：12.51 IU/mL, IgG：18.46 g/L,血清蛋白电泳γ-球蛋白21.2%,抗核抗体：1 ∶100胞浆颗粒型。血尿常规、血生化、血沉、补体、抗核抗体17项等未见异常。我院复查外院病理片：表皮部分变性坏死,基底细胞液化变性,色素失禁,表皮下裂隙形成;真皮水肿,散在噬色素细胞,浅深层血管、附件周围淋巴细胞浸润,胶原间粘蛋白沉积。ERG血管内皮细胞(+),CD34小血管及间质细胞(+),区域性阳性间质细胞减少。我院重新进行组织病理检查(图2A、2B)：表皮大致正常,真皮浅层血管增生伴浅深层血管周围少量淋巴细胞、浆细胞浸润,血管、淋巴管扩张,胶原间黏蛋白沉积,脂肪萎缩变性,个别区域见脂肪小叶囊膜化改变。直接免疫荧光：(-)。弹力纤维染色：区域性减少。阿辛蓝染色(+)。V.G染色：未见粗大胶原。

图1 狼疮性脂膜炎患者临床图片 1A：左下腹部散在暗红斑、溃疡,上附黏着性黑痂以及若干瓷白色轻度萎缩性瘢痕;1B：左侧臀部、髂部、左下腹带状凹陷,肤色正常,可见皮纹Figure 1 Clinical pictures of the patient with lupus erythematosus panniculitis. 1A： Scattered dark erythema, ulcers with black scabs, and a number of porcelain-white mild atrophic scars on the left lower abdomen;1B：Band-like depression in normal color on the left hip, ilium and left lower abdomen.

图2 我院重新病理检查(HE染色)：表皮大致正常,真皮浅层血管增多,浅深层血管周围少量淋巴细胞、浆细胞浸润,血管、淋巴管扩张,胶原间黏蛋白沉积,脂肪萎缩变性,个别区域见脂肪小叶囊膜化改变 (2A：40×;2B：400×)Figure 2 Histopathology(HE staining)： Normal epidermis, increased number of blood vessels and perivascular infiltration of lymphocytes and plasma cells in the superficial dermis, dilation of blood vessels and lymphatic vessels, mucin deposition between collagen bundles, lipoatrophy, and encapsulation of fatty lobules (2A：40×;2B：400×).

根据临床表现,综合我院复查外院病理片及我院重新病理活检结果,以及阿辛蓝染色(+),诊断为狼疮性脂膜炎。 予口服羟氯喹 0.1 g每日1次、甲泼尼龙16 mg每日1次,外用喜辽妥乳膏、积雪苷霜、克立硼罗软膏治疗。治疗1个月后,患者无新发溃疡,可见大量皮肤萎缩斑,少量破溃愈合,嘱继续甲泼尼龙16 mg每日1次口服,逐渐减量,半年后减至4 mg每日1次。患者1年后门诊复诊,皮肤溃疡愈合,未见新发皮疹及边缘红斑。嘱继续口服羟氯喹,停用甲泼尼龙,定期复查。

2 讨论

狼疮性脂膜炎(lupus erythematosus panniculitis,LEP)又称深在性红斑狼疮,为介于盘状红斑狼疮和系统性红斑狼疮间的不稳定中间类型[1]。可能与外伤及肌肉注射有关。本病好发于成年女性,男女比例1 ∶2,儿童很少发病[2],皮损好发于头面部、上臂和臀部。其临床特征是单发或多发的深部皮下炎症性结节或斑块,皮面凹陷萎缩,或中央坏死,溃疡,愈合后可形成萎缩性瘢痕。实验室检查： ANA可出现阳性,阳性率在26.67%～68%不等,有家族史者RF、ANA阳性率较高[3-4]。皮损组织病理检查：病变主要在皮下脂肪组织,示典型叶状或隔状脂膜炎,以脂肪的透明性坏死伴有片状或结节状淋巴组织为特点。另外,CD123阳性的浆细胞样树突状细胞(pDCs)数量增加是其相对特异的表现[5-6]。

本例患者最初根据临床表现及外院组织病理,考虑诊断为血管炎。因患者病情反复,于我院再次进行皮损组织病理检查,可见脂肪萎缩变性。结合患者临床表现、实验室检查、我院复查外院病理片及我院重新病理活检,本例患者最终诊断为狼疮性脂膜炎。

本病易与血管炎混淆。血管炎指血管壁及血管周围有炎症细胞浸润,同时伴有血管损伤,包括纤维素沉积、胶原变性、内皮细胞及肌细胞坏死的炎症。通常可见到红细胞外溢,中性粒细胞外渗,严重者可见中性粒细胞破碎形成的“核尘”。本病例曾被误诊,可能原因为皮肤活检取材时,未取到最佳病变皮损部位。提示当患者诊断不明,或当前治疗效果欠佳时,应再次行组织病理检查以明确诊断。

本病还应与以下疾病鉴别：①硬化性脂膜炎：常见于40岁以上中年女性,小腿中下1/3处好发。病变从踝部向小腿近端逐渐进展,有木质样硬结性损害,可有静脉或淋巴回流异常,组织病理特征为“鬼影细胞”(脂肪小叶中心缺血性坏死,坏死细胞壁淡染无核和脂膜性脂肪坏死)。②皮肌炎的脂膜炎：较为罕见,组织病理表现为脂肪小叶内淋巴细胞和浆细胞浸润,可伴脂肪钙化,偶见膜囊性改变,与狼疮性脂膜炎病理表现类似,但狼疮性脂膜炎更易出现玻璃样坏死,更常累及附件[7]。③皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤：与狼疮性脂膜炎存在许多相似之处,但组织病理较少侵犯真皮深部,可见肿瘤细胞及病理性核分裂象,肿瘤细胞CD3(+)、CD8(+),CD4(-),T细胞内抗原(TIA)1(+),穿孔素(+),颗粒酶B(+)[8-9]。④硬红斑：常与身体其他部位结核并发,好发于青年女性的小腿屈侧,常硬结、溃疡与瘢痕同时存在。组织病理特征为表皮萎缩,真皮深层和皮下组织有明显的血管炎改变,血管内皮细胞肿胀、变性或增生,血栓形成。⑤腹部离心性脂肪营养不良：主要发生于婴幼儿,其临床特征是腹部皮下脂肪消失,引起皮肤凹陷。组织病理为表皮轻度变薄,真皮胶原纤维减少但无变性,真皮下部有少量淋巴细胞浸润,皮下脂肪层、脂肪细胞呈团块状,少许坏死。⑥青少年局限性硬皮病：是一种以局限性皮肤增厚及纤维化为特征的慢性结缔组织病,平均发病年龄为6～9岁[10]。常见的发生部位为头颈部、躯干及四肢[11]。组织病理表现为：皮肤或受累器官组织的过度纤维化和小动脉病变。初期真皮胶原纤维肿胀。后期真皮胶原纤维数量明显增多、均质化,附属器上移。小血管管壁增厚,管腔变小。⑦局限性硬皮病合并脂膜炎：具备局限性硬皮病及脂膜炎二者的临床表现及病理特点,较为少见[12]。

本病治疗以羟氯喹及糖皮质激素为主,抗疟药为一线治疗药物[13],大部分患者预后较好。在难治性病例中,环孢素、硫唑嘌呤、氨苯砜、沙利度胺、霉酚酸酯和环磷酰胺是替代治疗方案[15-16],利妥昔单抗可能是有效治疗选择[15]。本病例予羟氯喹、甲泼尼龙口服联合喜辽妥乳膏、积雪苷霜、克立硼罗软膏外涂,皮损部分缓解。1年后门诊复诊,皮肤溃疡愈合,未见新发皮疹及边缘红斑。

狼疮性脂膜炎临床表现多样,组织病理具有特异性,诊断依靠临床、病理及其他实验室检查。本病较少见,应引起广大皮肤科医师的重视,避免误诊、漏诊。