带状疱疹继发大疱性类天疱疮Wolf同位反应1例

黄嘉琪, 刘红芳, 罗宇榕, 唐曼曼, 梁云生

1.安徽医科大学广东皮肤病临床学院;2.南方医科大学皮肤病医院,广东 广州 510091

1 临床资料

患者女,68岁,因左侧胸背部瘢痕处水疱2个月就诊。2个月前患者无明显诱因于左侧胸背部带状疱疹瘢痕处出现数个黄豆至樱桃大小张力性水疱,伴轻度瘙痒,于当地医院就诊,具体诊断不详,予口服头孢菌素类抗生素、甲泼尼龙片治疗2周后仍有新发水疱。皮肤科检查(图1A、1B)：左腋下可见一直径约10 cm×5 cm瘢痕,瘢痕中央约5 cm×5 cm深在溃疡,轻度渗液,上覆黑褐色痂皮,瘢痕边缘见5个黄豆至花生米大小水疱,疱液清,疱壁紧张,尼氏征阴性;胸中部近左侧T2～T4区见一直径约3 cm×2 cm增生性瘢痕,瘢痕表面见2个黄豆大小水疱;左背部两处增生性瘢痕,表面见一直径约1.5 cm水疱及一直径约1 cm糜烂面,表面少许脓性分泌物,无黏膜受累。既往史：4年前患者因“左侧胸背部、腋下红斑、水疱伴痛”于外院明确诊断为带状疱疹,予抗病毒治疗(具体不详)后留有增生性疤痕及带状疱疹后遗神经痛。否认高血压、糖尿病、冠心病等基础病史,否认药物过敏史,否认家族遗传病史。

实验室及辅助检查：总IgE 171.6 IU/mL↑,血脂四项：总胆固醇6.07 mmol/L↑,血常规、肾功能、肝功能、电解质六项、凝血四项、风湿三项、术前四项、胸片、心电图等未见明显异常;天疱疮抗体四项(抗BP180抗体IgG、抗BP230抗体IgG、抗桥粒芯蛋白1抗体IgG、抗桥粒芯蛋白抗体3IgG)均阴性。背部皮损组织病理检查：表皮下疱,真皮浅层血管周围少量淋巴组织细胞、嗜中性粒细胞、浆细胞(图2A、2B),直接免疫荧光(DIF)示基膜区C3线状沉积。

图2 背部皮损组织病理：表皮下疱,真皮浅层血管周围少量淋巴组织细胞、嗜中性粒细胞、浆细胞(HE染色,2A：100×;2B：200×)Figure 2 Histopathology of the lesion on the back： Subepidermal blister, a few lymphohistocytes, neutrophils and plasma cells around blood vessels in the superficial dermis (HE staining,2A：100×;2B：200×).

诊断：带状疱疹瘢痕处继发局限性大疱性类天疱疮Wolf同位反应。

患者接受系统激素治疗：醋酸泼尼松片起始剂量25 mg/d口服,1周后减至20 mg/d,每10～14天减2.5 mg/d,减至7.5 mg/d后,每30天减2.5 mg,减至2.5 mg/d后以此量维持治疗。治疗1周后患者无新发水疱出现,2周内水疱较前完全消退,2个月后左胸前及左腋下溃疡愈合,瘢痕稍平(图1C)。近15个月无新发水疱,目前仍随访中。

图1 患者治疗前后临床照片 1A：治疗前左腋下瘢痕边缘见大小不一的紧张性水疱,疱液清;1B：治疗前左侧背部两处增生性瘢痕,表面见一水疱破裂形成糜烂面;1C：治疗2个月后,左胸前及左腋下瘢痕较前变平,无新发水疱Figure 1 Clinical pictures of the skin lesions. 1A：Before the treatment：tension vesicles and bullae of various sizes with clear fluid on the edge of the scar under the left armpit;1B：Before the treatment：two hypertrophic scars on the left back with erosion on the surface; 1C：2 months after the treatment：the flat scars on the left chest and under the left armpit without new vesicles.

2 讨论

Wolf同位反应是指相同部位的一种皮肤病治愈后出现另一种与之不相关或不同性质的皮肤病,最早由神经病学家Wyburn-Mason[1]于1955年报道,25例患者在既往患有带状疱疹的部位出现恶性肿瘤(基底细胞癌、鳞状细胞癌),1例患者在患有单纯疱疹病毒部位出现恶性肿瘤。Wolf等[2]在1995年提出“Wolf同位反应”的概念,并在2017年提出新发皮肤病发生于原来的皮肤病所致色素改变、瘢痕处也符合Wolf同位反应的定义[3]。原发的皮肤病以带状疱疹为主,而新发的皮肤病类型较多,主要是肉芽肿、皮肤肿瘤、扁平苔藓、感染性疾病等[4-5],其中大疱性类天疱疮共报道过3例[6-8]。

大疱性类天疱疮(bullous pemphigoid,BP)是最常见的自身免疫性表皮下大疱病,好发于中老年人群,典型临床表现为尼氏征阴性的张力性水疱、大疱,其发病机制主要是循环和组织内存在与基底膜半桥粒蛋白结合的自身抗体(抗BP180和/或BP230 IgG抗体)[9]。局限性BP具有BP的临床、组织病理学和直接免疫荧光特征,但只局限于某处,多位于胫前,也有外伤或外科手术后出现局限性BP的病例报道[10-11]。本病例的局限性BP出现在带状疱疹瘢痕处,符合带状疱疹Wolf同位反应的诊断,即BP出现在带状疱疹痊愈或遗留细微改变的部位。

本病需与复发性带状疱疹进行鉴别。带状疱疹复发多见于中老年患者或合并基础疾病、免疫力低下的人群,临床表现为沿感觉神经支分布的簇集性水疱,组织病理见表皮内水疱,可见气球样细胞和核内包涵体。

表现为大疱性类天疱疮的Wolf同位反应是一种少见的疾病表现,其具体机制仍不明确,可能与水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus,VZV)感染后引起的病理生理反应相关。VZV感染真皮中下层神经元,导致神经肽(如血管活性肠肽、神经肽Y等)的释放,这些信物可能引起局部免疫系统激活,导致局限性BP的发生[12]。同时,皮肤神经系统及其相关的神经介质在伤口修复的各个阶段都发挥重要作用,在此过程中大量神经肽的释放可能引起瘢痕部位局部免疫系统的变化[13],这可能也是带状疱疹瘢痕处继发局限性BP的原因之一。本病例天疱疮抗体四项均阴性,可能与局限性BP患者血清中自身抗体滴度低有关,BP180阴性也可能是其抗原表位不位于BP180分子NC16A片段[14]。

既往报道的3例带状疱疹继发大疱性类天疱疮同位反应病例[6-8]与本病例的疾病表现有许多相似之处,4例患者均为老年女性(年龄中位数为79.5岁),皮疹均分布在躯干、四肢,无颜面部、黏膜受累,激素治疗有效,最长随访的1例患者2年皮疹未复发。但Wolf同位反应发病时间无明显规律性,最长可在带状疱疹愈合后4年,最短可在1个月内发生,且在发病前无外伤史、用药史或明确的接触史。

对于局限性BP的治疗目前没有明确的指南,国内一些共识认为发生于头皮或胫前的局限性BP可仅外用超强效或强效激素[15]。但本例患者皮疹散在分布于躯体一侧,非局限于单个位置,且血清总IgE升高,因此选择系统使用小剂量激素。结合既往的3例病例报道,对于单个局限位置的皮疹,可根据皮疹发生位置选择外用不同强度的糖皮质激素;若皮疹散发,可考虑系统使用小剂量激素,再缓慢减量逐渐过渡到外用激素治疗。带状疱疹Wolf同位反应预后较好,但需要及时诊断、治疗。因此,当患者既往感染带状疱疹病毒,且在带状疱疹皮损部位出现紧张性水疱,需警惕带状疱疹Wolf 同位反应的可能,完善病理活检及免疫荧光以明确诊断,及时治疗。