外周血淋巴细胞亚群及炎性指标在儿童呼吸道感染中的诊断价值

王子凡 孙洪伟 杨新宏 吴 雪 陈莹莹

1 承德医学院附属医院血液内科血液检验室,河北省承德市 067000; 2 丰宁满族自治县中医院内一科

近年来,儿童呼吸道感染性疾病的发病率呈现逐年上升的趋势,其患病的特点是症状严重、病程长、肺内并发症多、疗效差。儿童是呼吸道感染的高发人群,因为小儿的一些重要的器官正在发育过程中,更容易遭受病原体的感染。呼吸道感染的危重儿童可导致肺部感染,甚至导致多器官功能障碍,影响儿童的生命和健康[1]。从临床角度,儿童的呼吸道感染应加以重视。因此,确诊小儿呼吸道感染需要采用更加严密和快速的诊断方法,以使临床医生尽早针对性用药,提高小儿呼吸道感染的临床疗效和改善预后。本文选取外周血淋巴细胞亚群、中性粒细胞/淋巴细胞、降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、血清免疫球蛋白几个指标,探讨以上指标在不同病原体患儿呼吸道感染中的诊断价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取承德医学院附属医院小儿内科2021年1—6月收治并明确诊断为呼吸道感染的161例患儿,根据其感染的病原体分为:EB病毒阳性组(EB组)、副流感病毒IgM抗体阳性组(副流感组)、抗单纯疱疹病毒1+2型抗体IgM阳性组(单纯疱疹组)、细菌感染组(细菌组)、肺炎支原体IgM抗体阳性组(支原体组),所有呼吸道感染患儿的临床诊断均符合《实用儿科学》中呼吸道感染的诊断标准。另选同期入院体检的健康儿童20例作为对照组。EB病毒组28例,男13例,女15例,平均年龄(4.79±2.3)岁;副流感组29例,男13例,女16例,平均年龄(4.3±4.4)岁;单纯疱疹组38例,男18例,女20例,平均年龄(3.76±3.3)岁;细菌组20例,男11例,女9例,平均年龄(1.99±2.85)岁;支原体组46例,男20例,女26例,平均年龄(4±3.1)岁;对照组20例,男8例,女12例,平均年龄(2.87±3.1)岁。六组患儿一般资料对比,差异无统计学意义(P>0.05),具有很强对比性。

1.2 方法

1.2.1 淋巴细胞及其亚群比例的检测:抽取患儿及健康儿童空腹状态下的外周血,采用贝克曼Navios型流式细胞分析仪及配套试剂CD45-PERCP/CD4-PC7/CD8-APCCY7/CD3-FITC/CD56+CD16+-PE/CD19-APC(美国BD公司)测定CD4+T细胞(Th)、CD8+T(Tc)、CD19+B及CD56+CD16+NK细胞的百分比和绝对计数。

1.2.2 其他炎性指标检测:抽取所有受试对象空腹外周血送往我院检验科检测CRP、PCT、免疫球蛋白、血常规等指标,并记录信息,计算中性粒细胞与淋巴细胞的比值。

2 结果

2.1 各组间外周血淋巴细胞亚群比较

2.1.1 淋巴细胞亚群百分比比较:细菌组Tc%明显低于其他各组,且与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05),六组进行单因素的方差分析结果为组间B%与NK%差异有统计学意义(P<0.05),EB组的NK%值、B%值与对照组相比差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 六组淋巴细胞亚群百分比比较

2.1.2 淋巴细胞亚群绝对值比较:EB组Th#、Tc#、B#、NK#绝对计数均明显高于其他各组,细菌组Tc#明显低于其他各组,六组进行单因素的方差分析结果为组间的Tc#差异有统计学意义(P<0.05),EB组的Tc#与对照组和细菌组相比差异均具有统计学意义(P<0.05),见表2。六组其他的淋巴细胞亚群百分比及绝对计数的指标(Th%、Tc%、Th#、NK#、B#)比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 六组淋巴细胞亚群绝对值比较

2.2 各组间CRP、PCT、NLR比较 细菌组的PCT数值明显高于其他各组,NLR值低于其他各组。五组进行单因素的方差分析结果为:组间PCT数值差异有统计学意义(P<0.05),CRP和NLR数值差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 五组患病组CRP、PCT、NLR值比较

2.3 各组间免疫球蛋白比较 各组的IgG、IgA、IgM、C3差异有统计学意义(P<0.05),其中细菌组的IgA、IgM、C3均明显低于其他各组,副流感组IgG数值增高,EB组C4数值高于其他各组。见表4。

表4 各组免疫球蛋白值比较

3 讨论

小儿呼吸道感染为临床较为常见的感染类疾病。又可分为上呼吸道感染及下呼吸道感染,鼻腔与咽喉部间的急性感染炎症为上呼吸道感染,下呼吸道感染主要包括急性气管支气管炎、慢性支气管炎、肺部炎症等[2]。患儿免疫功能下降是导致呼吸道感染的关键因素,研究大多认为随着年龄的增长,免疫功能不断提高则呼吸道感染的发生率也会逐渐下降。免疫功能的正常与否有依赖于B细胞介导的体液免疫和T细胞介导的细胞免疫,而免疫球蛋白也同样维持着体液免疫的主要功能,T淋巴细胞亚群中:CD4+T淋巴细胞作为辅助性T淋巴细胞(Th细胞)具有增强和扩大其他细胞功能的作用,CD8+T淋巴细胞作为杀伤性T淋巴细胞(Tc细胞)可阻止其他细胞发挥细胞免疫[3]。Yang等人[4]认为淋巴细胞亚群及细胞因子水平变化的预后价值与肺炎严重程度指数呈正相关。在细菌感染后,CD4+T淋巴细胞最先发生改变,数量开始减少,大量实验证明CD4是可靠的早期诊断细菌感染的指标,这与我们的实验结论(细菌组的Tc%、Tc#明显低于对照组)相符。在血液病中CD4因为其特异性强,因此被看作是早期细菌感染的重要指标,对临床的诊疗具有指导作用[5]。

外周血淋巴细胞亚群的水平能够反映机体的细胞免疫功能,临床上认为其动态变化能够评估疗效、预示疾病的转归。NK(CD3-CD16+CD56+)细胞作为介导固有免疫的细胞,可通过直接作用于T、B淋巴细胞和分泌相关细胞因子的方式调节机体的免疫功能,抑制自身反应性B淋巴细胞的增殖,从而发挥免疫监视和早期抗感染作用。NK与B淋巴细胞作为机体免疫的重要靶细胞,在机体发生感染后最先发生数量上的改变。本实验结果显示,EB组的NK%、B%均明显高于对照组,该结论与马颖[6]的结论一致。升高的原因是因为:EBV作为一种嗜B淋巴细胞的DNA病毒,具有很强的潜伏性。EBV进入机体后可与B细胞受体结合,感染成熟B细胞,建立起潜伏感染。与B淋巴细胞的体液免疫不同,NK细胞介导体细胞免疫,NK细胞数量上的改变应晚于B淋巴细胞,本结论中,B细胞和NK细胞数量均升高,可以认为患者此时处于免疫反应的中后期。

C反应蛋白是目前临床应用最广泛的感染指标,它的优势在于检测方便、技术要求不高且费用低廉。当细菌感染机体后,外周血中最快于4～6h即可被检测到,1.5d达高峰[7]。在临床工作中发现支原体感染、过敏性疾病等非细菌性感染时CRP也可增高,有的甚至异常增高,本实验中CRP在各组中数值差异没有统计学意义,也验证了这一点,因此单纯把CRP作为判断肺炎早期病原学的指标有其局限性,并且对指导何种病原体类型也欠缺金标准作用。当机体受到细菌感染,外周血中PCT浓度迅速升高,比CRP升高的速度快很多,一般2～3h即可检测到,6～12h达高峰。PCT由甲状腺C细胞分泌产生,感染早期即可大量迅速生成并释放入血,成为早期鉴别诊断感染的有力证据。目前,认为引起PCT升高的主要原因是各种炎性因子如IL-6、内毒素等,特别是内毒素的含量与PCT浓度呈正相关。本实验数据中,细菌组的PCT值明显高于其他各实验组,EB组明显低于其他各实验组,这也证明了细菌感染时PCT会迅速升高,在病毒感染时PCT变化并不明显,因此PCT可作为分辨细菌感染或是病毒感染的指标。在小儿呼吸道感染常见的肺炎支原体是介于病毒与细菌之间的一种病原微生物,裂解后不产生内毒素和外毒素,因此徐静等[8]认为支原体感染时PCT一般也不升高,本研究也证实了这一结论。中性粒细胞内含微小颗粒,颗粒中含有碱性磷酸酶、溶菌酶等物质,能发挥吞噬、趋化、杀菌等作用。中性粒细胞对免疫系统有较大影响,当机体产生炎症时,它可以通过趋化物质作用于炎症部位,使其在局部聚集。中性粒细胞与淋巴细胞比率是众所周知的全身炎症和感染标志物。它已被研究作为细菌感染的预测因子,显示出比传统炎症标志物更高的预测价值[9]。在本实验中,细菌组的患儿的NLR值明显减少,而支原体组的NLR值明显增高,笔者认为,这是患儿可能有合并感染的表现,但实验室检查中的病原菌等有限,会导致这一结果。Nam Ki-Woong等[10]证明在急性缺血性卒中(SAP)患者中,较高的NLR可预测SAP。NLR可能有助于及时识别高危患者,并为预防性抗生素治疗的进一步研究提供线索。

免疫球蛋白是参与体内免疫调节的重要部分,其中IgA是一种外泌型免疫球蛋白,是抵抗感染的第一道防线;IgM是最早出现的免疫球蛋白抗体,其含量的增加预示着感染的发生;IgG是血清免疫球蛋白中的主要成分,主要功能是抗感染[11]。补体系统是维持细胞和组织稳态的重要因子,同时是天然免疫的重要组成部分,主要由C3和C4组成[12]。补体 C3在补体系统中含量最高,经活化后可介导炎症反应和免疫应答,是补体系统激活途径中首先开始并且十分重要的环节。补体 C4 是参与经典激活途径的一种球蛋白,与C3相比在补体系统中含量明显减少。陶小娟等[13]在实验中认为,感染组患儿IgA、IgG水平与对照组无显著性差异,IgM水平与病毒载量负相关,提示在儿童EB感染过程中,体液免疫发挥的效应较细胞免疫弱。本实验验证细菌组的IgG、IgM值明显减少,与其他各组相比差异均有统计学意义,证明在细菌感染时,机体的免疫球蛋白的数量与其他病毒感染时并不相同,在细菌感染时,大量的免疫球蛋白被耗竭,用于产生过免疫防御作用。副流感组的IgG数值与其他各组比较差异均有统计学意义,这或许与小儿在感染副流感病毒时病情进展迅速发展有关,导致机体的IgG在感染的早期明显升高。补体C3在抗肺炎链球菌感染中具有重要的作用,肺炎链球菌的荚膜能结合补体 C3 同时阻止其降解,从而诱导较强的免疫反应。本实验中细菌感染组的C3值明显减少,可证明C3在监测阶段处于被结合的阶段,机体的免疫反应正在开始进行。

本实验中,单纯疱疹组与支原体组的患儿例数不少,但并没有统计出阳性结果,笔者认为可能与他俩都属于病毒感染,所具有的表现都与其他几组病毒感染相似,因此在上述指标中并没有特异性。由于本院健康体检的儿童较少,因此阴性对照组较少,并且没有真菌感染的患者与此对比,在日后的实验中争取扩大样本量,以得出更全面的结论,为小儿呼吸道感染的诊疗提供临床依据。

综上所述:外周血淋巴细胞亚群,IgG、IgA、IgM、C3、NLR比值结合CRP、PCT对于鉴别儿童呼吸道感染的病原体有指导作用,在鉴别细菌感染和病毒感染时不可使用单一指标简单判断,要结合上述指标综合考虑。本实验证明EB病毒感染的患儿在上述指标中与其他病原体感染有明显不同,可以指导临床提前针对性的用药,提高患儿的预后水平,具有临床推广意义。本实验中健康对照组只有淋巴细胞亚群的数值,而其他的如免疫球蛋白等考虑伦理及价格因素并未进行检测。因此在日后的实验中会弥补这一部分的数据,并且进行更多样本的实验来加强这一结论。