自制Port入路平台经脐单孔与传统多孔腹腔镜手术对异位妊娠患者手术效果、腹壁美观及满意度的影响*

张崇媛 张思思 何秋敏 邓锦芳 胡 萍

湖北省荆州市中心医院(长江大学附属荆州医院) 434020

异位妊娠(Ectopic pregnancy,EP)又称宫外孕,是指受精卵着床于子宫腔外,包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠等,早期以阴道少量出血、腹痛、停经等为主要临床症状表现,为妇科常见急腹症之一。对保守治疗无效或符合手术治疗的EP患者临床多行腹腔镜手术治疗,临床实践表明,以往采用的传统多孔腹腔镜手术,术后会遗留明显腹部瘢痕,难以满足现代女性对腹部美学效果的需求[1]。经脐单孔腹腔镜手术为经人体固有通道“脐孔”进入腹腔,该术式充分利用人体局部天然瘢痕优势,切口更为隐蔽,且采用单一切口,可保持腹壁完整性,达到无瘢痕的美容效果[2]。但经脐单孔腹腔镜手术具有术野受限、术中使用器械相互干扰、操作难度较大等问题,同时该术式入路需要专用通道设备及专用器械,费用昂贵。基于考虑节省患者开支、提高医疗效果及满足现代女性对腹壁美容的需求,本研究在现有入路系统上进行改良,采用自制Port入路平台行经脐单孔腹腔镜手术,另选取行传统多孔腹腔镜手术治疗的EP患者进行比较,探讨两种术式对EP患者的手术效果、腹壁美观及切口满意度的影响,具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月—2022年1月在我院行腹腔镜手术治疗的EP患者160例为研究对象。术前充分告知患者两种术式利弊,遵照患者意愿行不同术式治疗,根据不同术式分为传统组和单孔组,各80例。其中单孔组患者年龄30～48岁,平均年龄(38.52±5.26)岁;孕次0～4次,平均孕次(2.2±0.4)次;包块直径3.1～5.5cm,平均包块直径(3.92±0.79)cm;体重指数20～25,平均体重指数22.30±1.41;类型:输卵管妊娠55例,卵巢妊娠12例,子宫角部妊娠8例,其他5例。传统组患者年龄30～50岁,平均年龄(38.65±5.40)岁;孕次1～4次,平均孕次(2.3±0.5)次;包块直径3.1～5.3cm,平均包块直径(3.86±0.75)cm;体重指数19～25,平均体重指数22.65±1.50;类型:输卵管妊娠58例,卵巢妊娠10例,子宫角部妊娠8例,其他4例。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则并经我院伦理委员会审批,两组患者一般资料经统计学比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 选择标准 (1)纳入标准:①经临床检查,结合患者病史、影像学及人绒毛膜促性腺激素确诊为EP,符合《妇产科学》[3]中关于EP的诊断标准;②药物保守治疗无效或存在大出血风险者;③包块直径>3cm,符合腹腔镜手术指征,无手术禁忌证;④脐部发育正常、无明显瘢痕或受伤感染者;⑤知情同意本次研究,且患者及家属签署知情同意书。(2)排除标准:①存在多次腹部手术史;②存在严重盆腔或腹腔感染者;③体重指数>25者;④合并血液系统、免疫系统等异常影响手术治疗者;⑤难以沟通或存在精神疾病障碍者。

1.3 方法

1.3.1 传统组:给予传统多孔腹腔镜手术。采用气管插管全身麻醉,取膀胱截石体位,于脐孔下缘做约1cm切口,提拉腹壁置入10mm Trocar穿刺针,建立二氧化碳气腹,压力维持在12～14mmHg(1mmHg=0.133kPa),并将腹腔镜置入,在腔镜引导下于麦氏点及左下腹麦氏点做5～10mm Trocar 穿刺,并置入抓钳、双极电凝等相应器械。行盆腹腔探查,吸出积血,钝性分离可能的粘连组织,根据患者异位妊娠不同类型、部位及有无生育需求行输卵管切除术或患侧输卵管造口取胚术等适宜手术方式,后根据出血状况行缝合输卵管及电凝止血等操作,镜下检查创面无渗血,冲洗腹盆腔,将标本袋自10mm Trocar鞘内送入盆腔,将内部妊娠物置入标本袋,牵拉体外线尾取出标本袋,撤出所有器械并清点器械,确认绒毛组织无误送病理,解除气腹,采用可吸收线筋膜内逐层缝合脐部切口。

1.3.2 单孔组:实施自制Port入路平台经脐单孔腹腔镜手术。麻醉方式及体位同传统组。(1)自制Port入路装置。准备直径8cm切口保护套,另将医用7.5号右手橡胶手套剪除大拇指、中指及尾指的指尖,置入2个5mm Trocar和1个10mm Trocar,7号丝线结扎固定(见图1a)。(2)置入自制Port入路装置。脐部消毒,在脐中央根据脐的形态选择纵向、横向或斜向切开皮肤长约15mm的切口,再切开皮下筋膜层约20mm,直视下打开腹膜层,用切口保护套将内圈置入切口内,尽量深放,使内圈确保在腹膜下,外圈将橡胶手套手腕部包裹内卷收至腹壁,保持密封性完好同时支撑脐部切口(见图1b)。(3)接自动气腹机,建立气腹后经5cm Trocar处置入5cm镜体及腹腔镜器械,手术步骤同传统组操作一致。在取标本时用钳子取标本至自制Port处,掀开手套,自切口保护套处取出(见图1c)。手术结束时取走切口保护圈,在直视下缝合腹膜。

a b c

1.4 观察指标 (1)手术完成率:记录两组患者手术完成情况,整个手术过程未中转或更改为其他手术方式即为顺利完成。(2)手术情况:包括手术时间、术中出血量、取出标本时间、肛门排气时间、肠道功能恢复时间。(3)术后不同时间疼痛程度:采用视觉模拟评分法(VAS)评定两组患者术后6h、24h、48h的疼痛程度,总分0～10分,分值越高代表疼痛程度越重。(4)腹壁美容效果:于术后1周及术后3个月复诊时对患者腹部美容效果进行评定,采用美容量表(CS)和身体意象量表(BIS)进行评分[4],CS主要包括伤口大小、愈合、外观、社会交往、生活和心理6个项目,每项1～4分,总分24分,分值与美容效果成正比;BIS主要包括体形、体质量、伤口情况、与他人比较和自我感觉5个项目,每项1～4分,总分20分,分值与美容效果成正比。(5)并发症:包括术后出血、术后感染、伤口愈合不良、切口疝、邻近脏器损伤等发生情况。(6)满意度:术后3个月电话回访或复诊时,采用医院自制量表对患者进行评定,总分100分,>95分为非常满意,80～94分为满意,<80分为不满意。总满意率=非常满意率+满意率。

2 结果

2.1 两组手术完成率比较 单孔组1例因极重度粘连增加1个操作孔,无中转开腹,手术完成率为98.75%(79/80);传统组中转开腹2例,术中增加1个操作孔3例,手术完成率93.75%(75/80);两组手术完成率比较,差异无统计学意义(χ2=1.558,P=0.212)。

2.2 两组手术情况比较 两组手术时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。单孔组术中出血量少于传统组,取出标本时间、肛门排气时间及肠道功能恢复时间均短于传统组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术情况比较

2.3 两组术后不同时间疼痛程度比较 单孔组术后6h、24h、48h VAS评分均低于传统组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后不同时间VAS评分比较分)

2.4 两组腹壁美容效果比较 单孔组术后1周及3个月的CS评分、BIS评分均明显高于传统组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者腹壁美容效果比较分)

2.5 两组并发症发生率比较 单孔组并发症发生率低于传统组(2.50% VS 11.25%),差异有统计学意义(χ2=4.783,P=0.029<0.05)。见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

2.6 两组满意度比较 单孔组总满意率为97.50%,高于传统组的87.50%,差异有统计学意义(χ2=5.766,P=0.016<0.05)。见表5。

表5 两组患者满意度比较[n(%)]

3 讨论

经脐单孔腹腔镜入路目前有成品的Port、自制的Port、单孔多筋膜三种,因成品的单孔通道购买难、价格昂贵等原因,单孔腹腔镜技术很难在地、市级及以下医院开展。有学者采用医用手套、切口保护套等自制Port行单孔腹腔镜术,手术效果不亚于传统多孔术,且更为经济[5]。本研究结合相关学者报道,改良应用手术中使用的常规器材(手套、切口保护套等)自制单孔通道(Port),减少了医疗成本,间接使单孔腹腔镜技术达到广泛开展。本研究结果显示,两组手术完成率比较,差异无统计学意义(P>0.05),说明自制Port入路平台经脐单孔腹腔镜术安全可靠;同时,单孔组术中出血量少于传统组,取出标本时间、肛门排气时间及肠道功能恢复时间均短于传统组,单孔组术后6h、24h、48h VAS评分均低于传统组,并发症发生率低于传统组,差异均有统计学意义(P均<0.05),该研究结果与舒展等学者[6]研究结果相似,提示自制Port入路平台经脐单孔腹腔镜术较传统多孔腹腔镜术可进一步改善手术情况,减轻患者疼痛,降低并发症发生率。分析其原因为:(1)多孔腹腔镜需做多个切口以穿刺 Trocar,而单孔仅一个切口,可使得患者损伤更小、疼痛更轻,或术中出血量可能直接少于多孔手术,但陈龙等学者[7]在两种术式对比时得出术中出血无统计学差异,与本研究结果不一致,考虑为对疾病类型或手术类型不一致所致。(2)直视下置入自制Port入路,再建立气腹,不易伤及子宫及相关组织,使得创伤更小,避免了多孔腹腔镜的弊端,进一步降低了并发症。同时自制Port入路利用切口保护套,不仅稳固性好,不易被破坏,同时缩短了制作流程,解决了Port 底座密闭性问题。而结合手指套,有效避免了操作过程中Trocar 发生碰撞,减少手术中腹壁损伤,直接影响患者术后恢复。(3)经脐单孔取标本为手术一难题,虽单钳操作有一定困难,但单孔可通过手术刀以削苹果皮的方式把内部妊娠物切成条状,缩小标本直径,装入标本袋,后钳子取标本至自制Port处,掀开手套,自切口保护套处取出,这样更易整取标本,克服多孔腹腔镜的弊端。

本研究结果显示,单孔组手术时间长于传统组,但两组比较差异无统计学意义(P>0.05),提示自制Port入路平台经脐单孔腹腔镜术与传统多孔手术时长相当,未显著延长时间。当然,有学者报道[8],单孔法较传统多孔法可明显延长手术时间,且与操作者技术和学习曲线密切相关。本研究结果与其不一致原因考虑为:该术式虽器械置入部位较为集中,光源与器械同轴操作,难以形成三角,器械之间相互干扰易形成“筷子效应”,加大操作难度,但笔者操作经验丰富,已完成多例该项手术有关。

自制Port入路平台经脐单孔腹腔镜术采取经脐部单切口置入器械,隐藏或减小瘢痕,保持了腹壁的完整性,真正起到了“无瘢痕”效果,符合生物—心理—社会医学模式的要求,同时也与现代女性患者追求美学效果相吻合。同时自制Port入路平台费用低廉、操作方便,还能降低并发症的发生风险,促进患者康复,所以广泛得到患者认可。本研究结果显示,观察组腹壁美容效果及满意度均优于对照组(P<0.05),说明本研究治疗方案可兼顾微创与美学的优点,提高患者腹壁美容效果,患者满意度更高。

综上所述,异位妊娠患者采用自制Port入路平台经脐单孔腹腔镜术安全可靠,较传统多孔腹腔镜术可进一步改善手术情况,减轻患者疼痛,降低并发症发生风险,同时可兼顾微创与美学的优点,提高患者腹壁美容效果,患者满意度更高,值得临床应用与推广。但本研究未纳入其他妇科疾病的研究,仅对异位妊娠患者进行了精准观察,同时未统计近远期对患者生活质量的影响,故日后应进一步深入研究。