胫骨后肌腱转移术研究进展

高正玉,吴继霞,王强,王昌耀

(青岛大学附属医院,山东 青岛 266003 1 康复医学科; 2 产科; 3 关节外科)

胫骨后肌腱转移是平衡足部肌肉力量、改善足背伸功能的重要手术方式,可以改善足部畸形和步行功能。胫骨后肌腱转移术目的是通过矫正不平衡的力量,重建稳定的跖行足[1]。胫骨后肌腱经胫骨内侧转移由OBER[2]在1933年首次报道,随后LEO[3]在1937年报道了胫骨后肌腱经骨间膜转移技术。胫骨后肌腱转移术的手术时机根据原发疾病而定[4-5],转移的路径有经骨间膜和经胫骨前内侧两种方式。本文对胫骨后肌腱转移术的具体的手术方式进行详述。

1 胫骨后肌腱转移术的路径

1.1 经骨间膜转移

胫骨后肌腱切取第一个切口在其足舟骨附着处,第二个切口位置男性为内踝近侧7.1 cm,女性为6.4 cm,获取肌腱长度为11.1 cm,或是足长度的一半[6]。将胫骨后肌腱从第二切口抽出,不显露骨间膜,可以减少胫神经血管束损伤风险[7]。骨间膜窗口大小不当,会引起胫骨后肌腱卡压[8]。骨间膜开窗大小为2.0～4.0 cm[9-10],为防止胫骨后肌腱粘连,可将胫骨后肌部分肌肉经骨间膜窗口转移。除了骨间膜开窗长度,宽度也很重要。关于骨间膜在不同水平的宽度,目前尚无研究。WAGENAAR等[11]认为骨间膜开窗的位置应该偏向小腿的近端,因为小腿远端胫腓骨间隙过于狭窄。这些研究只考虑了肌腱直径,没有考虑到转移肌腱角度,角度越大,肌腱和骨间膜之间的摩擦越小,越有利于肌腱滑动。WAGNER等[12]测量胫骨后肌肌肉肌腱复合体在内踝近侧15.0 cm处的直径是2.1 cm,假设胫骨后肌腱肌肉复合体的最大直径为2.1 cm,转移角度最小为25°(肌腱轴线与骨间膜平面的夹角),估计骨间膜开窗长度为5.0 cm。因此WAGNER等[12]建议经胫骨前内侧技术的开窗大小为5.0 cm或肌腱直径的2.5倍。

胫骨后肌腱穿过骨间膜后,在小腿前间室的走行路径有不同的描述。SHANE等[10]和 SOARES[13]方法为第3个切口在小腿中、远1/3交界处,胫骨前脊外侧1.0 cm,分离并将胫骨前肌牵向内侧。WILLIAMS[14]方法为沿腓骨前缘,分离深筋膜,第三腓骨肌拉向内侧显露骨间膜。而WATKINS等[15]方法为将深筋膜在胫骨前脊的外侧打开,将胫骨前肌拉向外侧,此操作比较容易,且不干扰胫骨骨膜,胫前血管神经束位于胫骨前肌的外侧和深部,可以保护神经血管束。胫骨前肌内侧途径可以保护血管神经束,但存在与胫骨骨膜粘连风险;而胫骨前肌外侧途径可减少肌腱粘连风险,但增加了胫前血管神经损伤的风险;第三腓骨肌的外侧距离腓浅神经较近,存在神经损伤风险。

经骨间膜的优点:具有更低的足内翻复发率、更直的牵引力线,可以实现最大的效率[16]。此路径缺点为有黏连的风险,尤其是骨间膜窗口狭窄的情况下。但没有证据证明经骨间膜路径产生的黏连会导致关节活动度下降,并且经骨间膜较经胫骨前内侧有更大的活动度。同时,经骨间膜会增加血管、神经损伤风险。因此应熟悉相关解剖,同时胫骨后肌腱转移手术应紧贴胫骨后缘,减少血管神经损伤的风险。

1.2 经胫骨前内侧路径

经胫骨前内侧路径适用于骨间膜存在钙化病人,多见于足部反复感染情况。经胫骨前内侧路径手术时,胫骨后肌腱转移点至少在踝关节上方3.0 cm处,使牵伸的力量尽可能垂直,其优点为手术操作较简单,力臂更长,增加了力学优越性;缺点是其具有较高的足内翻发生率,同时会导致足外侧缘溃疡;踝关节活动范围小于经骨间膜路径[17]。腓骨肌力量是选择胫骨后肌腱转移术路径的决定性因素,选择经胫骨前内侧路径病人的腓骨肌力量应≥4级,如腓骨肌力量≤3级,应选择经骨间膜路径。但SOARES[13]认为即便外翻肌力正常,也不能避免经胫骨前内侧转移后发生足内翻。因此在采取经胫骨前内侧转移路径时要慎重。

关于胫骨后肌腱部分转移还是全部转移,GREEN等[18]认为胫骨后肌腱部分转移是较为理想方式,其理由是胫骨后肌腱切断术可能会导致足外翻畸形,胫骨后肌腱的前移会导致跟行足畸形。胫骨后肌腱延长如果存在腓骨肌的痉挛,会导致足外翻畸形。部分胫骨后肌腱转移可以矫正可复性的后足内翻;同时由于胫骨后肌跖屈力量保留,即便同时行跟腱延长,也不会产生跟行足畸形。

步态分析有助于胫骨后肌腱转移方式的选择。胫骨后肌腱在摆动相兴奋,经典的转移至前侧的方法会获得最好的效果;如果胫骨后肌在整个步态周期兴奋,则选择部分转移。因为如果胫骨后肌痉挛,应用将胫骨后肌腱经骨间膜转移至足背方法,可能会产生跟行足或跟行外翻足。

胫骨后肌腱可走行在皮下、伸肌支持带的深层,后者可以改善外观,避免弓弦样外观。WATKINS等[15]则认为不需要将肌腱置于伸趾总肌下面。肌腱离关节旋转轴越远,可以产生的力量越大。结合病人术前评估和病人对术后功能恢复的期望,如果转移肌腱经过伸肌支持带下方,力臂会减小并伴随肌肉力量下降,但是增加了关节活动范围[10]。因此,如果胫骨后肌肌力正常,伸肌支持带下方转移是很好的选择。如果胫骨后肌力量较弱,皮下转移可保持其力量。

2 胫骨后肌腱的固定方式

肌腱固定有3种方式:肌腱至肌腱、肌腱至骨、肌腱至骨膜。首先,肌腱易于向近端滑动,骨膜经常被牵拉会松弛,使转移的肌腱拉长,肌腱至骨的愈合方式较为理想[2]。肌腱到肌腱或肌腱到骨的愈合效果低于骨到骨的愈合[19]。因此,OBER[2]建议胫骨后肌腱止点切取时可带一小的骨块以增加愈合。肌腱固定至骨可以用挤压螺钉、锚钉、抽出缝合固定。部分病人由于长期废用,足部骨质差,锚钉固定力差,挤压螺钉是较好的选择;抽出缝合存在对足底皮肤压迫风险,尤其是对于感觉减退病人,如果病人骨质较差,可以配合挤压螺钉应用。GOH等[20]对尸体标本的生物力学研究显示,胫骨后肌腱的最佳固定点是沿第三跖骨轴线的外侧楔骨,经骨间膜将胫骨后肌腱转移至外侧楔骨,最大可以产生22.4°背伸、3.8°旋前。

将胫骨后肌腱固定于骨性结构,前足和足趾下垂不能矫正。胫骨后肌腱固定于跗骨或跖骨骨隧道,可引起跖跗关节神经病性关节病。因此,对于骨质差或者合并Charcot关节病病人,胫骨后肌腱缝合至肌腱的方法较为适合。根据足部肌肉力量不平衡情况,胫骨后肌腱可以缝合于胫骨前肌、第三腓骨肌、趾总伸肌。Bridle方法是将胫骨后肌腱缝合至胫骨前肌和腓骨长肌[21]。肌腱到肌腱缝合的优点是操作简单,不损伤跗骨,并且前足和足趾的下垂也被矫正[22]。MEDINA等[23]将半数股胫骨后肌腱转移至外踝近端的腓骨短肌,可简化手术步骤。胫骨后肌腱部分转移,如果将其中一半转移至趾总伸肌腱,爪形趾发生率高[13]。为了避免此并发症,SHANE等[10]建议将转移肌腱同时缝合至骨膜,肌腱缝合部位在踝关节以远5.0～7.0 cm处,以提高机械效应。胫骨后肌腱缝合至肌腱的方法可以改善弥补胫骨后肌腱长度的不足,但肌腱存在一定的蠕变或者弹性,张力调整时应更为谨慎。

3 胫骨后肌腱固定的张力调整

由Blix曲线可知,最大张力固定肌腱会产生腱固定效应;相反,最松弛位置固定是无效固定。因此,固定肌腱于最大张力和最松弛之间,会产生最有效的牵拉力。麻醉状态下,肌肉张力会不同程度下降,此时的最大张力和最松弛位置是否等同于生理状态下的最大张力和最松弛位置,目前尚不清楚。踝关节在肌腱固定时,应在中立位,但要考虑到肌腱固定方式。SOARES[24]对95例麻风病足下垂病人采用转移胫骨后肌腱到肌腱的固定方法,从术后到出院,背伸减少10°,且在随访结束时,另外5°～10°丢失,因此建议胫骨后肌腱在踝关节背伸20°时固定。由于胫骨后肌腱的滑动距离较小,所以需要精确确定踝关节有效活动范围。如果转移的肌腱长度太短,而此时又要固定于预定位置,只能产生腱固定效应。在关节位置确定时,考虑到肌腱最适张力,可调整因素是肌腱切取长度。

4 胫骨后肌腱过短的处理

胫骨后肌腱转移术中可能遇到肌腱过短、不能达到预定固定位置,第1个解决方法是开大骨间膜窗口;第2个方法是更换固定位置,如距骨颈;第3个方法是肌腱延长或腱固定至伸趾长肌腱[10]。增加肌肉近端分离会增加肌腱的长度,但肌力可能下降[6]。肌腱翻瓣可增加肌腱获取长度约7.6 cm[25]。在临床工作中,切取胫骨后肌腱时,紧贴足底侧或携带部分止点处的骨膜,可以增加切取肌腱的长度。

5 胫骨后肌腱转移并发症

有研究结果显示,胫骨后肌腱转移术后病人会发生扁平足[25]。为避免扁平足,TOOLAN等[26]建议将趾长屈肌腱转移至舟骨。而YEAP等[27]认为胫骨后肌腱前移,不合并其他手术,不会引起扁平足;相反,STURBOIS-NACHEF等[28]发现有发生高弓足的倾向。在颅脑损伤成人病人,胫骨后肌腱转移术不会产生扁平足,究其原因,首先病人为成人,存在足内在肌痉挛,同时存在跖侧组织挛缩;其次,转移至足背侧的胫骨后肌腱的牵拉力也可以抬高足弓;第三是腓骨肌力量,几乎所有的痉挛性马蹄内翻足病人,腓骨肌是瘫痪的[29]。因此,是否发生扁平足,取决于原发疾病及病人足踝部肌肉力量的分布。CHO等[30]研究认为,腓骨肌肌力≤3级,胫骨后肌腱转移至外侧楔骨;若腓骨肌肌力≥4级,肌腱固定于中间楔骨。

胫骨后肌腱转移术后可能会发生马蹄内翻足过度矫正、外翻畸形或者畸形矫正不足,导致马蹄内翻足的复发。其他术后的并发症包括伤口感染、足背不完全感觉丧失、胫骨后肌腱松弛[30-32]。

6 胫骨后肌腱转移术后功能的恢复

胫骨后肌腱转移术后,病人的该肌肉由站立相转变为摆动相。PINZUR等[33]对9例脑瘫病人中7例行肌电图检查,结果显示,训练后病人胫骨后肌腱表现为主动的踝关节背伸肌。JRO等[34]研究认为,对腓总神经损伤的病人,单纯行胫骨后肌腱转移很少恢复完全主动踝关节背伸功能,需进行系统康复训练。WATERS等[35]认为,在痉挛条件下,转移后的胫骨后肌腱发生时相转换的可能性不大。

如果术前痉挛的胫骨后肌只在摆动相活跃,则可在术后获得最好的治疗效果;如果胫骨后肌在站立相也活跃,则手术效果倾向于腱固定。对胫骨后肌腱转移后时相的转换,需要进行系统的康复训练。胫骨后肌腱的滑动距离为2 cm,而胫骨前肌腱的滑动距离为3～5 cm,导致胫骨后肌腱转移恢复踝关节背伸功能有限,即使转移的肌腱能够主动背伸踝关节[36]。

有效的胫骨后肌腱转移的必要因素包括:转移前胫骨后肌有合适的力量,获取最长的肌腱长度,肌腱走行平行于足背,转移肌腱走行于皮下组织,实现安全的腱骨固定,术后6周开始康复治疗[37-38]。

综上所述,胫骨后肌腱转移术是矫正马蹄内翻畸形有效的手术方式,根据原发疾病、肌肉力量分布,确定经骨间膜还是经胫骨前内侧、固定位置和方式、张力的调整,并且术后需要系统康复训练,方能获得良好的治疗效果。