不同术式治疗急性下肢深静脉血栓形成的近远期疗效

解远峰，赵堂海

解放军联勤保障部队第九七〇医院血管外科，山东 烟台 264002

急性下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是常见的周围血管疾病，可能导致肺栓塞及血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS），严重危及患者的生命健康，影响患者的生存质量，需要进行积极、有效的外科治疗。自20世纪90年代后期开始，DVT 外科治疗方法不断发展，方兴未艾，最初采用切开取栓联合球囊扩张、支架植入术，总体疗效较好，但由于创伤较大，近年来，切开取栓术的应用逐渐减少，代之以导管接触性溶栓术和滤器保护下系统溶栓术，在临床得到广泛使用，但部分患者的疗效一般，甚至会导致DVT 复发。如何选用合理术式以达到较好的临床疗效，需要进行深入总结、研究。解放军联勤保障部队第九七〇医院血管外科一直致力于DVT的积极外科治疗，切开取栓术、导管接触性溶栓术、滤器保护下系统溶栓术3种手术方式均在临床中应用，积累了一定的经验，本研究比较了3种手术方式的近远期疗效，旨在指导临床合理选择有效的外科治疗策略，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2006年1月至2021年12月解放军联勤保障部队第九七〇医院收治的急性下肢DVT 患者的临床资料。纳入标准：（1）经下肢血管彩色多普勒超声检查证实为急性下肢DVT；（2）临床资料完整；（3）年龄19～75岁；（4）未中途转院及放弃治疗。排除标准：（1）合并智力、精神、语言障碍；（2）合并失代偿性心力衰竭、心肌梗死、脑梗死等；（3）有脑血管病史；（4）合并上消化道活动性出血；（5）伴有其他类型的抗凝禁忌证。根据纳入和排除标准，最终共纳入374例急性下肢DVT 患者（374条患肢），根据手术方式不同分为切开取栓组（n=107，行切开取栓术）、导管接触性溶栓术组（n=122，行导管接触性溶栓术）和系统溶栓组（n=145，行滤器保护下系统溶栓术）。374例急性下肢DVT 患者中，男性212例，女性162例；年龄30～69岁，平均（55.7±7.8）岁；血栓形成时间为1～7 d，平均（3.6±0.6）d；血栓均为中心型，患者均存在下肢肿胀、疼痛、无力的症状。

1.2 手术方法

1.2.1切开取栓术

首先，经健侧放置下腔静脉可回收滤器，局部麻醉，于患肢腹股沟显露、切开股浅静脉，然后在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）透视下操作，采用近端Fogarty 导管取栓，然后行DSA 检查，若存在局部狭窄或闭塞，使用球囊扩张导管进行扩张成形术，扩张后若残留狭窄率超过50%，则进行支架植入术，远端挤压小腿腓肠肌，通常可取出完整的血栓。术后适当进行抗凝、溶栓治疗，一般于术后10天拆线出院。

1.2.2 导管接触性溶栓术

首先，经健侧放置下腔静脉可回收滤器，然后利用同一穿刺点，采用“翻山”技术，将超滑0.035泥鳅导丝引入患侧髂股静脉内，若患侧髂静脉存在严重狭窄或闭塞，可先进行球囊扩张术及支架植入术，然后将溶栓导管置入远端血栓内，首先通过脉冲技术快速注入20万单位尿激酶，然后保留溶栓导管并返回病房，24小时内持续泵入40万单位尿激酶，1.25万单位肝素。监测患者的凝血功能指标，其中，维持活化部分凝血活酶时间是正常值的2倍，凝血酶原的国际标准化比值为2～3。溶栓治疗后，若症状、体征改善良好，3天后可复查DSA，若血栓溶解较好，则可拔除溶栓导管，反之则继续溶栓。拔除溶栓导管后，若造影检查结果显示髂静脉存在明显狭窄、闭塞，则需行球囊扩张术、支架植入术，一般术后7天出院。

1.2.3 滤器保护下系统溶栓术

首先，经健侧放置下腔静脉可回收滤器，然后返回病房，经患肢足背留置静脉针，输入30万单位尿激酶，每日1次，使用弹力绷带或橡皮条对踝部进行适当加压，促使溶栓药物进入深静脉内，一般10天为1个疗程。

1.3 观察指标及判定标准

比较3种手术方式的近期（术后2周）疗效，并通过观察患者的生存质量和影像学表现评估并比较3种手术方式的远期（术后6个月后）疗效。

1.3.1 近期疗效

根据患肢肿胀程度、腓肠肌张力评估所有患者术后2周的临床疗效：较好，患侧大腿周径与健侧周径差﹤2 cm，患肢腓肠肌张力正常；中等，患侧大腿周径与健侧周径差为2～5 cm，患侧腓肠肌张力稍高于健侧；较差，患侧大腿周径与健侧周径差﹥5 cm，患侧腓肠肌张力明显高于健侧。

1.3.2 生存质量

较好：不用穿血管弹力袜可正常行动，长时间行走无肿胀，完全恢复劳动能力；中等：需穿血管弹力袜下地活动，长时间行走后下肢肿胀，休息后好转，恢复中等体力劳动；较差：穿血管弹力袜后下肢仍肿胀，不能长时间行走，可进行轻体力劳动。

1.3.3 影像学表现

通过下肢深静脉造影或彩色多普勒超声检查评估急性下肢DVT通畅情况：较好，深静脉全程通畅；中等，髂静脉通畅，但远端静脉部分不通畅；较差，深静脉多处不通畅。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0软件对数据进行统计学分析。等级资料的比较采用Ridit分析，以例数较多的系统溶栓组为标准组，计算各组平均R（R＿）值的95%CI，然后进行显著性检验：若R＿值的95%CI无重叠，则差异有统计学意义；若R＿值的95%CI存在重叠，则差异无统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效的比较

系统溶栓组与其他两组的R＿值95%CI无重叠，系统溶栓组与其他两组患者的近期疗效比较，差异均有统计学意义（P﹤0.05）；导管接触性溶栓术组与切开取栓组的R＿值95%CI重叠，两组患者的近期疗效比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。（表1）

表1 3组患者的近期疗效及Ridit分析

2.2 生存质量的比较

系统溶栓组与其他两组的R＿值95%CI无重叠，系统溶栓组与其他两组患者的生存质量比较，差异有统计学意义（P﹤0.05）；置管溶栓组与切开取栓组的R＿值95%CI重叠，两组患者的生存质量比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。（表2）

表2 3组患者的生存质量及Ridit分析

2.3 影像学表现的比较

系统溶栓组的R＿值95%CI与其他两组无重叠，系统溶栓组与其他两组的影像学表现比较，差异有统计学意义（P﹤0.05）；置管溶栓组与切开取栓组的R＿值95%CI重叠，两组患者的影像学表现比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。（表3）

表3 3组患者的影像学表现及Ridit分析

3 讨论

20世纪90年代前，外科技术手段缺乏，普遍采用保守治疗的方式治疗急性下肢DVT，导致较多下肢深静脉PTS发生[1]。20世纪末，国内外开始采取切开取栓术联合球囊扩张、支架植入术治疗下肢急性DVT，取得了较好的临床疗效[2]。近年来，微创手术得以蓬勃发展，包括导管接触性溶栓术和滤器保护下系统溶栓术，DVT相关诊断和治疗指南亦将这两种术式作为治疗下肢急性DVT的主要选择[3-5]。目前滤器保护下系统溶栓术逐渐成为临床主流治疗方案，而切开取栓术的临床使用率越来越低，部分学者提出淘汰切开取栓术，很多医师已不再选择切开取栓术和导管接触性溶栓术，随着病例数量的不断累积，诸多问题随之而来，如滤器保护下系统溶栓术的远期效果欠佳，部分拟行导管接触性溶栓术患者的髂静脉置管困难等，故对于是追求微创化还是疗效优先、切开取栓术是否还能够应用于临床、如何选择合理手术方案等问题均值得思考。

3.1 切开取栓术的优劣

切开取栓术是治疗早期下肢DVT的主要手术方式，在局部麻醉下即可完成手术，优点如下：（1）可一期处理髂静脉，因下肢DVT以左下肢常见，大部分患者存在左髂静脉狭窄（Cockett综合征）[6]，若不处理髂静脉狭窄，后期易再发血栓及PTS[7-9]。（2）远端血栓处理彻底，对于急性下肢DVT，切开股静脉后，适当挤压腓肠肌即可将远端血栓完整挤出，残留血栓较少，可以最大程度地保留瓣膜功能的完整性。（3）手术效果可靠。由于切开取栓术的远端静脉和近端静脉均得到了有效处理，故大部分患者术后近期效果显著，远期效果亦优于另外两种手术方式。本研究结果显示，切开取栓术的临床疗效最好，远期疗效较可靠，优于导管接触性溶栓术和系统溶栓。缺点如下：（1）手术创伤较大，需在患肢腹股沟处切开1个长度约为8 cm的切口，术后会出现切口感染、淋巴漏的并发症，不符合微创化趋势。（2）术中失血量较多，在挤压腓肠肌时可能会导致急性失血，若术者与助手配合不当，可丢失超过500 ml的血液，对部分体质较弱患者的生命构成威胁。（3）手术难度较高，需要有经验、具有主治医师及以上职称的医师方能完成。

3.2 导管接触性溶栓术的优劣

近年来，导管接触性溶栓术已广泛应用于下肢DVT的治疗[10-12]，优点如下：（1）创伤小，仅需一个穿刺点，通过“翻山”技术即可完成手术。（2）近期疗效较好，将含多个侧孔的溶栓导管直接插入血栓部位，持续泵入尿激酶，使局部维持较高的药物浓度，从而使血栓得以迅速溶解，能较好地保存患肢近端深静脉瓣膜，尽可能减少对下肢深静脉瓣膜功能的影响[13-14]。（3）可一期或二期处理髂静脉狭窄，远期疗效较可靠，减少PTS 的发生[15-18]。本研究结果显示，导管接触性溶栓术与切开取栓术的总体临床疗效相当，明显优于滤器保护下系统溶栓术。缺点如下：（1）需多次手术。由于需留置导管，第二次造影满意时方可拔管，故一般需2～3次手术，医疗总费用较高，部分患者不易接受。（2）部分患者左髂静脉开口处重度狭窄甚至完全闭塞，“翻山”置入导丝、导管时进入对侧髂静脉困难，仅能改为滤器保护下系统溶栓术，远期疗效较差。（3）部分严重股青肿由于缺乏有效的血液循环，远端血栓溶栓效果较差[19]。

3.3 滤器保护下系统溶栓术的优劣

目前，滤器保护下系统溶栓术在基层医院广泛开展，原因在于其具备以下优点[20-21]：（1）手术创伤小，一般半小时内完成，患者易于接受。（2）手术难度低，医师可单独完成。缺点亦较突出：（1）近期疗效一般，明显差于切开取栓术和导管接触性溶栓术，约50%的患者出院时患肢仍存在肿胀的症状。（2）远期疗效较差，由于未解决髂静脉狭窄，通常溶栓效果欠佳，导致后期PTS的发生率较高，目前临床所见的PTS多来源于此术式。本研究发现，接受滤器保护下系统溶栓术治疗的患者的生存质量及影像学表现明显差于其他两种术式。特别是本院2例10年前曾行左下肢切开取栓术的患者，右下肢再发DVT，本次行滤器保护下单纯外周溶栓治疗，术中经造影检查发现原手术肢体髂静脉通畅，经溶栓治疗后出院时右下肢仍有明显肿胀，同1例患者两下肢不同治疗方式的疗效相差较多。

综上所述，对于急性下肢DVT的治疗，3种术式各有优劣，需根据患者的症状合理选择个性化的治疗方案，不能盲目追求微创化，应将疗效放在首位。导管接触性溶栓术不仅与切开取栓术的治疗效果相当，而且具有微创、难度不高的特点，应作为首选治疗术式，但在下肢严重肿胀及置管困难时疗效欠佳。切开取栓术虽然创伤较大，难度较高，但近期及远期疗效最佳，明显优于滤器保护下系统溶栓术，而且在行导管接触性溶栓术的患者置管困难时仍可选用，不能完全放弃，可作为第二治疗方案。滤器保护下系统溶栓术的近期及远期疗效均一般，容易导致PTS 发生，临床中应尽量较少选择，除非患者由于身体原因而无法耐受其他手术。