基于失效模式及效应分析提高针灸临床实习教学质量的应用与实践*

李 飞 杨琪琪

(1 安徽中医药大学第二附属医院；2 安徽中医药大学研究生院；安徽合肥 230601)

针灸学是一门操作性和实践性较强的学科，要求学生除具备中医针灸基础理论知识外，还应具备一定的临床实践能力。而针灸的临床实践能力只有在临床实习中才能逐步培养。临床实习是由理论向临床的过渡阶段，也是培养针灸临床实践能力的重要时期。长期以来，针灸临床实习教学采用的是学生跟诊、带教老师讲解、学生被动接受的模式，学生的临床实践能力难以得到有效提高，导致无法胜任后来的临床工作[1]。如何保证针灸临床实习教学质量和提高临床实习成效，为今后临床工作打好基础，是当前每位带教老师必须思考的问题。

失效模式与效应分析(failure mode and effect analysis，FMEA)是一种前瞻性的可靠性分析和安全性评估方法，其通过分析失效模式即可能被观察到的错误或缺陷对系统安全和功能的影响程度，提出可以或可能采取的预防改造措施，以减少缺陷，提高质量[2]。近年来，FMEA被广泛应用在预防跌倒、改进静脉输液流程、口服给药、导管相关性感染、化学治疗药外渗、针刺伤等不良事件的持续质量改进工作中，且取得了较好的效果[3]，但关于针灸临床实习教学的FMEA研究鲜有报道。该研究将FMEA应用到针灸临床实习教学中，分析临床实习中各个环节及其失效原因，前瞻性地为教学流程中存在的风险制定改进措施，以期提升针灸临床实习的教学质量。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年实习于安徽中医药大学第二附属医院康复二科的60名针灸医学生作为研究对象。2019年1-6月FMEA实施前的30例医学生为A组；2019年7-12月FMEA实施后30例医学生作为B组。所有医学生均为全日制本科生，在实习前均已接受相同程度针灸理论学习，均在实习前接受了所在院系的岗前培训，但均未进行系统的针灸技术的实操训练。

1.2 研究方法

1.2.1 组建 FMEA 团队，接受培训 实习带教是一个需要严谨对待且多人协作完成的工作，为保证研究团队的科学性及研究人员的均衡性，团队成员由课题相关的医务人员组成，包括具有丰富项目管理经验、临床经验及带教经验的高级职称医师2名，具有教学经验的中级职称医师4名，具有优秀管理能力的医师2名，科秘书1名以及统计分析员2名。所有团队成员均需接受FMEA相关培训。

1.2.2 确定主题，绘制流程 团队成员经讨论后确立本项目主题为“提高针灸临床实习教学质量”，并对整个实习教学整个流程进行逐一研究探讨，明确各部门职责，绘制针灸临床实习教学流程图(FMEA实施前)，如图1所示。

图1 针灸临床实习教学流程图 (FMEA实施前)

1.2.3 分析(失效)模式，评价风险 团队成员每月组织4次会议，采用“现场观察法”和“头脑风暴法”分析针灸临床实习带教的各个流程，找到薄弱环节，分析影响因素，确立潜在的失效模式。风险评价指标为风险系数(risk priority number，RPN)，即事件发生的频率(occurrence，O)、严重程度(severity，S)和检测等级(detection，D)三者的乘积，其所得值愈大表明潜在问题愈严重。团队成员参照相关文献[4-5]，根据针灸临床带教特点，充分考虑后制定评分标准，如表1。每位成员对分析所得的每个潜在失效模式根据评分标准进行评分，汇总评分结果取均值计算RPN值，如表2。

表1 失效模式S、O、D评分标准

表2 针灸临床实习教学风险评价表

1.2.4处理风险，制定改善措施 团队成员查询文献记后，明确RPN>125为失效模式，需采取改善措施[6-7]。根据团队11位成员打分平均值，最终确定需改善的失效模式共7项，具体改善措施及改善后风险评价结果见表3。针灸临床实习教学流程图(FMEA实施后)见图2。

表3 改善措施及改善前后RPN值比较

图2 针灸临床实习教学流程图(FMEA后)

1.2.5 评价指标

(1)风险指数评分：FMEA实施前后针灸临床实习教学流程的失效模式的RPN总值的比较。

(2)出科考核成绩：两组受试者出科考核成绩的比较。考核内容包括：①理论考核：采用闭卷考核方式，考卷统一命题，考卷内容围绕针灸临床实习相关知识展开，均为选择题，分单选和多选两部分，总分100分，占比30%。②技能考核：采用“标准化病人”模式，被考核实习生在事先已拟定的本科室常见病、多发病病例中随机抽取一例，进行完整的病人接诊流程考核，给出针灸诊疗方案(理、法、方、穴)，无创操作如拔罐、闪罐、艾条灸、推拿等在带教老师身上操作，有创操作如针刺、刺血等在道具上实操，由统一专家组进行打分，总分100分，占比40%。③综合评价：由带教老师对实习生的综合能力进行打分，综合能力包含临床实习工作态度、日常任务完成能力、沟通交流能力、业务学习能力及遵守纪律等方面，总分100分，占比30%。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 风险指数评分比较

采取改善措施前的风险评价所得RPN值合计为1107.97，改善后的RPN总值为538.31，相较改善前下降约51.41%。

2.2 两组实习生考核成绩比较

比较两组实习生的考核成绩，B组成绩明显优于A组，差异具有显著统计学意义(p<0.01)。

表4 两组实习生考核成绩比较(分，

3 讨论

临床实习是整个医学教学过程中的一个重要环节，是学生将所学理论知识运用于临床实践，从理论向临床过渡的重要阶段，实习质量的高低直接决定医学生未来的工作能力[8]。针灸作为一门操作性极强的学科，其专业人才的培养自始至终与临床操作技能的强化训练有着密切的关系[9]。教学及实践都反复证明，早临床、多临床、反复临床，在临床实习中给学生以充分动手机会，让学生充分重视专业技能的锻炼和钻研，才会真正提高学生的临床独立工作能力。由此可见，做好这一阶段的临床教学工作，对于提高教学质量，培养合格的针灸人才来说至关重要。

3.1 针灸临床教学现状

现阶段，进入临床实习的医学生虽已基本完成中医知识与理论的学习，但是往往较难融入临床实践，特别是如何将课本中文字转化成手法技巧，并很好地应用到临床中去实属不易。尽管多数中医院校会在入科前对即将进入临床实习的学生加以多方培训，如基本针刺方法、灸法、火罐等，但是毕竟与临床有所脱节，加之时间较短，在真正进入临床实习后，面对患者有些实习生依然比较胆怯，导致进针缓慢，操作时手抖，程序混乱，给病人带来痛苦，进一步加深对临床实践的恐惧，形成恶性循环。另一方面，针灸的精髓在于进针后手法的运用，要求医生对于针灸操作过程中各种细微变化都要精确掌握。以针刺“得气”为例，古籍中诸如“鱼吞钩饵”“闲处幽堂”等描述固然传神，但是对于针灸临床实习生来说就比较抽象，对没有钓过鱼的人来说无法理解“鱼吞钩饵”的感受。因此，对这种针刺“得气”感受需要有反复多次的实践积累才能掌握。然而，放眼当前的医疗环境，医疗法规方面的限制，患者自我保护意识的加强，实习医生在临床实践中很难得到独立动手操作的机会，大多数时间是在从事取针或是安置电针的辅助工作，体会进针、行针、得气的机会少之又少。有些实习生甚至在完成临床实习后连如何持针、如何进针都不会。在这样的临床教学模式下，医学生虽能获得一定的理论知识，但对于学生而言亲自操作感不强，缺少实操的理论知识还是停留在表面，遗忘的速度也很快[10]，最终导致教学成果欠佳。

3.2 FMEA法在针灸临床教学中的应用

FMEA模式作为科学系统的评估流程，经验证是预防失效流程发生，优化工作流程的有效方法之一。FMEA 能够全面地识别管理流程中的失效模式，并通过RPN 这一指标，将复杂的高风险的失效模式量化分级，精准找出失效因素并纠正，从而最大限度地避免风险因素带来的损失。其具体实施包含以下5个流程：①确立研究内容的主题；②建立专业性团队，进行FMEA专业化培训；③描绘整个研究流程图；④进行风险评价，计算RPN 值；⑤根据风险评价结果，提出改善措施，再评价。通过上述流程，完成对潜在的失效模式及其原因的分析并处理[11]。

近年来，FMEA在医疗风险控制方面得到了广泛应用。实施对象包括用药、手术部位识别、医疗设备操作与维修、医疗流程设计、感染控制等众多方面。我国一些医院也开始借鉴国外的成功经验探索应用FMEA作为医疗风险管理评估工具，取得了较为理想的效果[12]。截至目前，运用FMEA法作为教学管理评估工具方面的研究和实践还比较少，尤其在针灸学临床教学中的应用研究则更少，故该研究在此方面做了一些尝试。

3.2.1 FMEA法优化了针灸临床实习教学流程 该研究基于医疗失效模式与效应分析法，通过对针灸临床实习教学各个流程的风险进行识别、定量分析及评价，从临床教学部统一管理、岗前理论+技能培训、进入临床科室、科秘书进行岗前教育、临床带教老师一对多教学、选择合适的病人进行实操、科室每周小课学习、出科等8个环节，共筛查风险点12个。经风险分析与评价，最终确立了7项需采取措施进行控制的失效模式。研究组通过对潜在失效模式进行原因分析，发现失效原因涉及实习管理部门、负责科室、带教老师、患者配合情况、实习生实习态度等多个方面。首先，出于对实习生心理压力等方面的考量，现行管理部门的管理措施较为松散，容易造成学生缺勤实习、实习流于形式以及“先上车后补票”等情况，这是该研究所得出的一项失效模式。但医学本身就需要严谨性，对于即将成为医生的实习生而言，在实习期的管理要求应适当提高，合理的奖惩措施也应当落到实处，方能最大限度地提高医学生的积极性。故该研究组在改善后的举措中加入了“优秀实习生”评选，予以颁发奖状，并给予一定的物质奖励，针对实习表现极差的同学，酌情通报批评，从而改善管理部门不规范、不严格等问题。其次，医院的临床教学管理部门对于实习生上岗前的培训大多从简，缺少系统化的培训及考核，而针灸学对于理论水平及实操能力的要求均较高，这使得很大一部分实习生直至上临床前都不知道自己将要面对什么，对临床实践产生恐惧心理，因此本研究提出由临床教学部管理教师负责统一管理，对即将步入临床的实习生进行系统化培训及考核，考核合格方可上岗。另外，科室作为实习教学的具体实施场所，带教老师和学生作为教学活动的主体，也均需做出相应的调整。诸如相关科室应完善实习教学体系，定期展开临床理论学习、病例讨论、教学查房、技能操作(比赛)、典型病例分享等，且在学习后进行提问等方式的小考核以检查教学成果，将实习教学更加具体化分析。近年来，随着招生规模的增大以及教学资源的限制，目前的临床教学工作中往往采用的一对多的带教模式。这种带教模式加之临床工作本身的繁杂，带教老师很难及时关注每个实习生的学习情况，故该研究组在改善后的教学工作中安排一对一带教，这一措施在后期的实习生反馈中也得到了肯定。同时，实习生也不能再像传统教学模式中那样只作为一个知识的接受者，更应做一个实际操作者(实习生和带教老师均独立诊治病人，在诊治过程中，科室团队可以参与，先由带教老师对实习生的方案进行点评，再由团队成员对实习生及带教老师的方案进行系统分析，查找不足，弥补缺陷，使得科室师生都能得到进步)。此外，该研究还增设了实习生个人总结与反思、反馈评价以及实习终末期系统考核等环节，进一步完善针灸临床实习教学的流程。经过上述改进后，评价结果显示针灸临床实习教学的各个环节的RPN值及整个教学流程的RPN总值均显著下降，教学流程中的失效模式得到了有效控制，避免了教学过程中可能影响教学质量的事件发生，从而优化了针灸临床实习的教学流程。

3.2.2 FMEA法提高了针灸临床实习的教学质量 考核成绩是评价教学质量高低的最佳指标。本次研究对FMEA实施前的A组和FMEA实施后的B组均进行了出科考核，包括理论、技能和综合评价三个部分，结果显示，B组实习生的最终考核成绩明显高于A组(p<0.01)，提示应用FMEA法可以明显提升针灸临床实习的教学质量。分析原因可能是将FMEA法应用于针灸临床实习教学中，可以在事前(实习)的预防阶段，提出管理严格性不足、岗前培训不充分、带教一对多等多项潜在失效模式，并分析其成因，采取相应的改善措施防止实习缺陷(失效)发生。此外FMEA法还可以在实习阶段后，总结分析已经发生的实习失效模式及其原因，并采取改进措施，防止该缺陷(失效)再次发生。

4 结语

FMEA作为一种前瞻性风险管理方法，应用于针灸临床教学中，能够显著改善实习生的理论及临床实操水平，提高教学质量，对日后的针灸临床教学具有较好的参考价值。但该研究结果是在分析研究对象(实习生)的基础上进行的，其他医院或科室情况可能不同，应结合各自的实际情况构建适合的FMEA管理模式。在后续的研究中，课题组将进一步对FMEA模式进行优化和调整，建立更加符合和适应我院实际状况FMEA模式，增强临床实习教学管理水平，确保临床实习的教学质量。