眶隔筋膜瓣联合额肌瓣吻合悬吊矫正术治疗重度上睑下垂患者的疗效①

郝彩云,王喜梅

(1.开封市中心医院骨五科,河南 开封 475000;2.郑州大学第一附属医院医学美容中心,河南 郑州 450000)

上睑下垂是一种眼部畸形,主要由维持眼睑闭合的神经、筋膜、肌肉功能损伤或丧失所致,轻者可影响眼部外观,重者可导致瞳孔部分或全部遮盖,影响视觉发育[1]。因此早期进行积极治疗干预极为重要。现阶段临床上睑下垂矫正方法较多,如增强提上睑肌力手术、借助额肌力量及上直肌力量手术,各术式均有其优劣性,仍存在睑缘弧度不自然、睑外翻、睑球分离等诸多问题[2]。故如何在充分掌握适应证基础上,优化手术方案,达到满意矫正效果为临床重点研究课题。本研究选取本院86例重度上睑下垂患者,旨在探讨眶隔筋膜瓣联合额肌瓣吻合悬吊矫正术对其上睑回缩量、屈光功能及上睑缘对称程度的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019-04～2020-04本院收治的重度上睑下垂患者86例进行研究。随机数字表法分组。对照组43例,女20例,男23例,患眼数:26例单眼,17例双眼,年龄9～43(26.37±8.11)岁;研究组43例,女18例,男25例,患眼数:29例单眼,14例双眼,年龄8～42(25.48±8.16)岁。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。

纳入标准:经睑提肌功能测试、泪腺组织活检证实为上睑下垂,正常平视状态下上睑下垂≥4mm;无斜视、复视、上睑迟滞,额肌功能正常;知情本研究,签署同意书。

排除标准:平视状态下上睑下垂<4mm;伴有急性眼部炎症、重症肌无力、结膜手术史、下颌瞬目症;依从性差,难以开展回访工作。

1.2 方法

术前:1%利多卡因(湖南尔康制药股份有限公司,国药准字H43020264)、1∶20万肾上腺素(上海六合堂生物科技项城制药有限公司,国药准字H41022052)行局部麻醉,年龄较小者选择局部麻醉加基础麻醉;切口设计通常需低于正常重睑线,约为1～2mm,针对自身单睑者设计为5mm;自身重睑单侧手术者,征得同意后综合对侧重睑线设计对称重睑线,经眉中、中外1/3及内1/3位置,与眉上水平线(1.5cm)围成区域设计垂线,剥离范围以亚甲蓝标记。

对照组行单切口额肌筋膜瓣悬吊术,切开上睑皮肤,清除适量皮肤,显露睑板,皮肤层、眼轮匝肌层及眼轮匝肌、眶隔肌层解剖平面行骨膜分离(向上),至眉弓上1.5cm左右;使额肌筋膜瓣充分暴露,局部松懈其内外侧,并推至重睑切口,眶隔、眼轮匝肌间,以3-0丝线三点(内、中、外)固定睑板中下水平线,双眼患者睑缘应处于角膜上缘或角膜下约1mm。

研究组接受眶隔筋膜瓣联合额肌瓣吻合悬吊矫正术,切开上睑皮肤,使睑板充分显露,打开(睑板上缘1.5cm左右)眶隔膜,制作舌形眶隔筋膜瓣,以睑板拉钩行眶隔脂肪推开,显露上睑提肌腱膜,钝性分离(眶隔内平面)至眉弓上1.5 cm左右,形成额肌瓣,并引至眶隔筋瓣膜、上睑提肌结合部位,缝合(由浅到深),其解剖结构为提上睑肌、额肌瓣、眶隔筋瓣膜,按照内、中、外顺序行褥式缝合。

术后:白天以左氧氟沙星滴眼液(江苏汉晨药业有限公司,国药准字H20103148)滴眼,晚上涂抹红霉素眼膏(北京双吉制药有限公司,国药准字H11021270),额部术区加压包扎2～3d,术后约7d拆线。

1.3 观察指标

(1)矫正效果:随访6个月,比较两组手术矫正效果。平视时上睑缘在角膜上缘1～2cm,睑缘、重睑自然美观,弧度合理,术后3个月无睑裂闭合不全为完全矫正;平视时角膜被上睑缘遮盖2～3mm,睑缘、重睑弧度相对为基本矫正;角膜被上睑缘遮盖2～3mm,睑缘、重睑弧度不自然,影响美观度为部分矫正;与上述标准不符为未矫正。(2)上睑缘对称程度:平视:满意:下垂<1mm,一般:下垂1～2mm,差:下垂>2mm;上视:满意:下垂<1mm,一般:下垂1～2mm,差:下垂>2mm。(3)上睑回缩量。(4)屈光功能:术前、术后6个月采用全自动角膜曲率电脑验光仪(日本拓普康,KR-1)检查两组角膜屈光度及散光度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 矫正效果

随访6个月,研究组脱落2例,对照组脱落3例。两组矫正效果比较无明显差异(P>0.05),见表1。

表1 两组矫正效果比较[n(%)]

2.2 上睑缘对称程度

研究组上睑缘对称(平视、上视)满意程度优于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组上睑缘对称程度比较[n(%)]

2.3 上睑回缩量

术后1个月研究组上睑回缩量较对照组高,术后3个月、术后6个月研究组上睑回缩量较对照组低(P<0.05),见表3。

表3 两组上睑回缩量比较

2.4 屈光功能

术前、术后6个月两组角膜散光度、角膜屈光度比较无显著差异(P>0.05);术后6个月两组角膜散光度均明显下降(P<0.05),见表4。

表4 两组屈光功能比较

3 讨论

上睑下垂为眼科常见病,不仅影响面部美观,还可造成视物困难(抬头、抬眉),若未得到正确治疗,甚至可导致剥夺性弱视。单切口额肌筋膜瓣悬吊术、眶隔筋膜瓣联合额肌瓣吻合悬吊矫正术是目前应用较广泛且安全性较高的两种术式,其中单切口额肌筋膜瓣悬吊术术中钝性分离额肌筋膜,尽量不减短对内、外侧脚,且切口小,可明显降低面神经颞支、眶上血管情况,保障术后额肌力量,同时于眶隔、匝肌间放置额肌筋膜瓣,可使术后上睑能够活动自如[3]。本研究结果表明,术后6个月研究组、对照组矫正效果无明显差异(P>0.05),可见两种手术均可作为重度上睑下垂有效治疗方法。另外本研究发现,术后6个月研究组平视、上视状态时上睑缘对称程度优于对照组(P<0.05),提示额肌瓣吻合悬吊矫正术联合眶隔筋膜瓣更利于重度上睑下垂患者术后眼部恢复。分析原因在于额肌筋膜瓣悬吊术易影响额肌神经、供血,造成额肌收缩功能障碍,故会影响术后恢复。而相较于其他手术,眶隔筋膜瓣联合额肌瓣吻合悬吊矫正术具有明显优势[4]:(1)眶隔筋膜瓣、额肌瓣、提上睑肌重叠,能提升悬吊稳定性,降低组织撕脱风险。(2)眶隔筋瓣膜制作相对简单,能减少术后血肿、水肿发生。(3)眶隔筋膜、提上睑肌腱膜运动方向、位置相仿,更契合生理状态需求。故应用额肌瓣吻合悬吊矫正术联合眶隔筋膜瓣更利于眼部恢复。

上睑下垂可导致患者出现斜视、屈光不正、遮盖性弱视,长期眼睑遮盖可影响眼睛发育,尤其是先天性上睑下垂,由于患儿视力存在正视化过程,出生后视力能逐渐恢复正常[5]。另外术后正常视物时也存在恢复过程,虽然无法达到婴儿正视化程度,但术后视力仍会有明显改善[6]。本研究显示,术后6个月两组角膜散光度均有显著改善(P<0.05),但术前、术后6个月两组间角膜散光度、屈光度比较无明显差异(P>0.05),提示单切口额肌筋膜瓣悬吊术、眶隔筋膜瓣联合额肌瓣吻合悬吊矫正术均能改善上睑下垂患者屈光状态,促进视力恢复。因此针对重度上睑下垂患者,临床需尽早进行手术治疗,以避免视力受损,引发不可挽回后果。另外行眶隔筋膜瓣联合额肌瓣吻合悬吊矫正术需注意眶隔筋膜瓣制作时需尽量保留其表面肌纤维组织,保障一定眶隔筋膜厚度,以避免断裂、撕破,提高远期稳定性。

综上,重度上睑下垂患者行眶隔筋膜瓣联合额肌瓣吻合悬吊矫正术治疗效果理想,眼部恢复更加自然、美观。