比较微通道经皮肾镜碎石术与输尿管软镜碎石术治疗肾结石的疗效

周善昌 兰建江 韦银霞 王艳芳 郑宪宁

（广西壮族自治区河池市中医医院 河池 547000）

肾结石（Renal Calculus）为上尿路结石的主要类型之一，多发生于热带地区。肾结石的早期症状多为尿路感染，临床表现多不明显[1]。随着病情的进展，很多患者可出现尿路梗阻、肾功能损害，严重情况下可出现肾癌、肾衰竭等，严重影响患者身心健康等[2]。肾结石的治疗一直是泌尿外科的难题之一，开放性手术方案有应用简单方便、手术成功率高等特点，但是存在损伤大、术后不易康复等缺点[3]。输尿管软镜能够抵达肾脏的大部分目标肾盏，与碎石术的联合使用扩大了肾结石的治疗范围，但是可能会加大对肾脏的损害和感染概率[4]。微通道经皮肾镜碎 石 术 （Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy,MPCNL）是肾镜操作、经皮肾穿刺造瘘、腔内碎石取石技术的完美结合，属于经皮肾镜碎石术的一种，MPCNL 经皮肾穿刺造瘘的工作通道是F12 至F18，可降低手术风险，能促进患者康复[5]。MPCNL 使得能够到达肾盏的数目更多，有效克服盲区的形成[6]；其还能够有效防止碎石被冲入其他肾盏，减少对于患者的损伤[7]。本研究具体比较分析MPCNL 和输尿管软镜碎石术（Flexible Ureteroscopic Lithotripsy,FURL）治疗肾结石疗效，以促进MPCNL 的应用与改善患者的预后。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年1 月至2019 年1 月在医院诊治的78 例肾结石患者作为研究对象，根据1:1 随机数字表法分为肾镜组（39 例）与软镜组（39例）。肾镜组男性20 例，女性19 例；年龄40～70 岁，平均年龄（52.63±2.84）岁；结石类型：单发30 例，多发9 例；发病位置：左侧20 例，右侧19 例；结石直径1.70～2.43 cm，平均（2.12±0.22）cm。软镜组男性22例，女性17 例；年龄40～70 岁，平均年龄（52.32±2.52）岁；结石类型：单发31 例，多发8 例；发病位置：左侧21 例，右侧18 例；结石直径1.75～2.36 cm，平均（2.09±0.17）cm。两组患者的一般资料比较无明显差异（P＞0.05），具有可比性。本研究得到医院医学伦理委员会的批准（伦理编号：2017011）。

1.2 入组标准 纳入标准：年龄22～75 岁；术前经超声、X 线片、泌尿系CT 或静脉肾盂造影检查等诊断为肾结石，且在术中得到确诊；既往无肾脏手术区域手术史，有明确的手术指征；择期手术；单侧发病；手术由同一组医疗团队操作；术前无泌尿系感染；术前无凝血功能、心肺功能异常；患者均知情同意。排除标准：存在高危传染性疾病者；孤立肾患者或对侧肾脏存在病变者；既往有肾脏手术史者；妊娠或哺乳期妇女；精神疾病患者。

1.3 手术方法 肾镜组给予MPCNL 治疗。使用湖南郴州产筋膜扩张器、李逊肾镜。患者插管全麻，取膀胱截石位，采用肾镜通过尿道进入膀胱，经肾镜逆行插入输尿管导管至肾盂，留置气囊导尿管并固定。输尿管导管远端注射等体温生理盐水，改俯卧位，对肾脏形态、结石情况等进行全面超声探查，确定合理穿刺路径。在超声监测下，将穿刺针刺入目标肾盏，置入斑马导丝。沿着斑马导丝于皮肤切开约1 cm 的切口，通道扩张至18F，推入peel-away 鞘，置入肾镜，灌注泵冲洗，选择钬激光光纤进行碎石，碎石块通过Y 型负压鞘吸出或取石钳取出。软镜组给予FURL治疗。使用无锡大华公司的钬激光碎石器和德国Storz 输尿管软镜。患者取膀胱截石位，采用插管全麻，输尿管硬镜通过尿道进入膀胱，观察输尿管走行以及腔内情况。留置斑马导丝至肾盂，出输尿管硬镜，置入输尿管软镜鞘管扩张器，留置输尿管软镜鞘。置入输尿管软镜至肾集合系统，仔细观察肾集合系统，确认结石的位置及数量。将钬激光光纤放入软镜工作通道内，利用蚕食法将结石碎到3 mm 以下，功率为0.8～1.0 J，频率为16～20 Hz，细小碎石冲水经输尿管软镜鞘冲出，存在较多碎石时，用套石篮套将碎石取出。

1.4 观察指标 （1）记录肾镜组与软镜组的一次性碎石率与清石率，结石直径被击碎后缩小50%以上为碎石，术后复查腹部正位片视野内无结石为清石。（2）记录肾镜组与软镜组的围术期指标（如术中出血量、术后住院时间、手术时间、获取通道时间等）。（3）在术后7 d 观察与记录患者的并发症发生情况。（4）所有患者在术前1 d 与术后7 d 采集空腹静脉血3～5 ml，低温4℃离心10 min（3 000 r/min），取上层血清，采用日本日立公司7600-020 型自动化分析仪酶联免疫吸附法检测血肌酐含量、C 反应蛋白含量。采用深圳新产业生物有限公司化学发光法检测血清降钙素原。

1.5 统计方法 使用SPSS20.00 统计软件进行分析，碎石率等计数数据以%表示，对比采用χ2检验，获取通道时间等计量数据采用（±s）表示，对比采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一次性碎石率与清石率对比 对比肾镜组和软镜组的一次性碎石率与清石率，结果显示肾镜组的一次性碎石率与清石率分别为100.00%和94.87%，软镜组分别为97.44%和97.44%，对比无明显差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一次性碎石率与清石率对比[例（%）]

2.2 两组围术期指标对比 对比肾镜组和软镜组的围手术指标，结果显示肾镜组与软镜组获取通道时间、术后住院时间对比无明显差异（P＞0.05），肾镜组的术中出血量少于软镜组，手术时间短于软镜组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组围术期指标对比（±s）

表2 两组围术期指标对比（±s）

获取通道时间（min）肾镜组软镜组组别 n 术中出血量（ml）术后住院时间（d）手术时间（min）39 39 t P 105.09±13.29 116.98±11.48 25.952 0.000 7.87±1.23 7.24±1.34 0.611 0.465 43.87±7.19 85.98±8.46 24.014 0.000 9.64±2.55 9.42±2.46 0.199 0.811

2.3 两组并发症发生情况对比 术后7 d，肾镜组的出血、感染、尿潴留、恶心呕吐等并发症发生率为5.13%，与软镜组的20.51%相比有显著降低（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后7 d 的并发症发生情况对比[例（%）]

2.4 两组血清降钙素原、C 反应蛋白含量变化对比术前1 d，肾镜组与软镜组患者的C 反应蛋白和降钙素原含量无明显差异（P＞0.05）；术后7 d，肾镜组与软镜组的血清降钙素原、C 反应蛋白含量都明显低于术前1 d（P＜0.05），且肾镜组低于软镜组（P＜0.05）。见表4。

表4 肾镜组与软镜组手术前后血清降钙素原、C 反应蛋白含量变化对比（±s）

表4 肾镜组与软镜组手术前后血清降钙素原、C 反应蛋白含量变化对比（±s）

降钙素原（μg/L）术前1 d 术后7 d t P肾镜组软镜组组别 n C 反应蛋白（mg/L）术前1 d 术后7 d t P 39 39 24.294 14.676 0.000 0.000 32.179 10.774 0.000 0.000 t P 12.74±0.45 12.63±0.56 0.199 0.811 3.17±0.11 6.39±0.17 10.777 0.000 0.52±0.23 0.45±0.33 0.871 0.167 0.21±0.01 0.35±0.14 21.444 0.000

2.5 两组血肌酐变化对比 术前1 d，肾镜组与软镜组患者的血肌酐水平无明显差异（P＞0.05）；术后7 d，肾镜组与软镜组血肌酐都低于术前1 d（P＜0.05），且肾镜组显著低于软镜组（P＜0.05）。见表5。

表5 肾镜组与软镜组手术前后血肌酐变化对比（μmol/L，±s）

表5 肾镜组与软镜组手术前后血肌酐变化对比（μmol/L，±s）

组别 n 术前 术后7 d t P肾镜组软镜组39 39 24.998 13.477 0.000 0.000 t P 98.44±3.14 98.13±2.47 0.198 0.813 52.44±5.69 73.87±4.42 11.572 0.000

3 讨论

肾结石是上尿路结石的常见疾病之一，具有病情进展快、病情复杂等特点，严重情况会危及生命。由于肾结石的发生机制目前尚不清楚，为此在临床上诊治比较复杂与困难[8]。对有手术治疗指征的肾结石患者，传统的开放手术治疗因恢复慢、对肾功能有一定损害、创伤大、出血多等缺点，当前应用较少。体外冲击波碎石治疗对于患者的损伤较大，且碎石的成功率不高[9]。伴随输尿管软镜技术的出现及改进，使肾结石的治疗有了更多选择。但是FURL在处理复杂性肾结石时比较困难，有时会增大对肾脏组织的损伤，对于患者的创伤比较大[10]。MPCNL 是近年迅速发展起来的泌尿外科技术，具有高效、安全等优点，其可将结石击碎成更小的碎块，很多小的结石经过一定时间后，大部分可以自行排出，可以不用在术中反复使用套石篮套出，从而减少对于患者的创伤[11]。本研究具体比较分析了MPCNL 和FURL治疗肾结石疗效及对血清降钙素原、C 反应蛋白表达的影响，以改善患者预后。

本结果研究显示，肾镜组的一次性碎石率与清石率分别为100.00%和94.87%，软镜组分别为97.44%和97.44%，对比无明显差异（P＞0.05）；肾镜组与软镜组获取通道时间、术后住院时间对比无明显差异（P＞0.05），肾镜组的术中出血量少于软镜组，手术时间短于软镜组（P＜0.05），表明相对于FURL，MPCNL 治疗肾结石并不会影响患者的一次性碎石率与清石率、获取通道时间、术后住院时间，还可减少患者的术中出血量，缩短手术时间。从机制上分析，相较于FURL，MPCNL 使用更细的输尿管镜，可进一步减少对患者肾盏颈的损伤，在负压吸引器的吸引下，碎石能从吸引鞘吸出至碎石收集瓶，从而减少患者的出血量[12～13]。郜小帅等[14]的一项MPCNL 与FURL治疗肾下盏结石的Meta 分析表明，MPCNL 组的结石清除率高于FURL组，平均手术时间短于FURL组（P＜0.05），与本研究结果具有一致性。

本研究结果也显示，肾镜组术后7 d 的出血、感染、尿潴留、恶心呕吐等并发症发生率为5.13%，与软镜组的20.51%相比有显著降低（P＜0.05）；术前1 d，肾镜组与软镜组患者的血肌酐水平无明显差异（P＞0.05）；术后7 d，肾镜组与软镜组血肌酐都低于术前1 d（P＜0.05），且肾镜组显著低于软镜组（P＜0.05）。表明相对于FURL，MPCNL 治疗肾结石能促进患者肾功能的恢复，减少患者并发症的发生。原因分析：FURL 可通过人体自然腔道抵达肾集合系统，但是在一定程度上可损伤肾实质，术后容易引发并发症。并且由于通道数的增加，将会增加出血风险及损伤周围脏器的风险[15]。早期的经皮肾镜技术（PCNL）扩张通道多为F24 至F30，在穿刺扩张过程中容易导致肾盏颈损伤、叶间血管损伤或导致出血。MPCNL 为改良的PCNL 技术，经皮肾穿刺造瘘工作通道为F12 至F18，其通过带吸引功能的外鞘持续吸出肾盂内灌注液，可使肾盂内压维持在较低水平，有利于肾功能的恢复，从而降低术后并发症发生率[16]。相关研究也表明MPCNL 治疗复杂性肾结石时可降低患者肾内压力，减少并发症的发生[17]，与本研究结果具有一致性。

肾结石的具体发病机制还不明确，但是多伴随有炎症因子的大量释放。特别是当机体免疫发生紊乱时，可诱发肾脏疾病的发生。血清降钙素原、C 反应蛋白都为促炎因子，具有促进炎症、抑制抗原特异性T 细胞数量等作用，其高表达可促使机体处于炎症状态。本研究结果显示，术前1 d，肾镜组与软镜组患者的C 反应蛋白和血清降钙素原含量无明显差异（P＞0.05）；术后7 d，肾镜组与软镜组的血清降钙素原、C 反应蛋白含量都明显低于术前1 d（P＜0.05），且肾镜组低于软镜组（P＜0.05）。表明相对于FURL，MPCNL 治疗肾结石能抑制患者血清降钙素原、C 反应蛋白的表达。原因分析：MPCNL 能够到达肾盏的数目更多，从而有效克服盲区的形成；MPCNL 还能够有效防止碎石被冲入其他肾盏，减少对患者的损伤，同时也减少了肾内血肿的形成对手术视野的干扰，在一定程度上防止结石掉入输尿管内，从而减轻机体应激反应程度。不过MPCNL 对于技术操作的要求比较高，为了避免损伤血管和撕裂肾盏，强调经肾盏穹窿部进入，禁止经过肾盏颈穿刺，扩张时应注意扩张深度，避免扩张过深或过浅[18]。本研究调查的样本数量较少，分析的内容比较少，观察时间只持续到术后7 d，可能存在研究偏倚，将在以后研究中探讨。

综上所述，相对于FURL，MPCNL 治疗肾结石并不会影响患者的一次性碎石率与清石率、获取通道时间、手术时间，还可缩短患者的术后住院时间、减少术中出血量，降低并发症发生率，还可抑制患者血清降钙素原、C 反应蛋白的表达。