清胆排石汤对胆总管结石患者术后各临床指标的影响

徐文博

（河南省安阳市中医院普外一科 安阳 455000）

胆总管结石（CBDS）是临床上常见的消化系统疾病，早期症状不典型，随疾病发展，会出现寒颤、高热、恶心呕吐、右上腹绞痛等症状，若不及时治疗，可诱发肝硬化、胆源性胰腺炎等危重症[1]。该病病因复杂，其发生与感染、胆囊结石、不健康饮食习惯等因素有关。近些年，该病发病率不断攀升[2]。手术是治疗该病的主要手段，开腹胆总管探查取石术可有效清除结石、解除胆道梗阻，但手术创伤较大，术后恢复慢，且复发率较高，严重影响远期疗效。中医从整体出发，针对疾病发病机制，结合临床辨证，在术后清除残余结石、控制复发率方面有着一定的优势[3～4]。本研究探讨CBDS 患者术后应用清胆排石汤治疗的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用随机数字表法将2019 年9 月至2022 年3 月于医院就诊的CBDS 患者60 例分为对照组和观察组各30 例。对照组男18 例，女12例；年龄35～60 岁，平均（45.12±4.30）岁；体质量指数19～29 kg/m2，平均（22.15±1.08）kg/m2；结石直径6～12 mm，平均（9.25±1.10）mm；病程1～6 年，平均（3.15±0.50）年。观察组男16 例，女14 例；年龄33～59 岁，平均（45.08±4.21）岁；体质量指数19～28 kg/m2，平均（22.20±1.12）kg/m2；结石直径6～12 mm，平均（9.23±1.23）mm；病程1～6 年，平均（3.13±1.15）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦理批号：20190625001）。

1.2 诊断标准 西医诊断标准[5]：经腹部X 线、腹部超声、CT 或磁共振胰胆管造影（MRCP）确诊。中医诊断标准[6]：辨证为肝胆湿热证，症见身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，口干而苦，恶心欲吐，腹满胁痛，舌红，脉弦数。

1.3 入组标准 （1）纳入标准：符合手术指征，且身体综合情况可耐受；符合上述诊断标准；签署知情同意书；具有完整的临床资料。（2）排除标准：凝血功能障碍者；合并传染性、内分泌、呼吸系统、血液系统等疾病者；合并胆系肿瘤、精神疾病者；对本研究所使用药物过敏者；合并胆管囊肿、胆内结石者；合并肝、肾功能不全者。

1.4 治疗方法 两组均行开腹胆总管探查取石术。仰卧位，全麻，气管插管，作一个10 cm 左右切口于右肋缘下，明确胆囊位置及周围脏器情况，纵向切开胆总管前壁，吸除胆汁，取石，之后放置T 管引流，行床旁造影，肝内胆管显影通畅，造影剂进入十二指肠通畅，缝合切口，术毕。对照组术后予以抑酸、护肝、抗感染等对症治疗。观察组在对照组的基础上予以清胆排石汤治疗。组方：金钱草30 g，赤芍、生地黄、牛膝、香附、柴胡、鸡内金各10 g，郁金、茵陈各12 g，龙胆草、甘草各6 g。水煎服，1 剂/d，共服用7 d。

1.5 观察指标 对比两组临床疗效、中医证候积分、胆汁生化指标、肝功能指标、复发率和不良反应发生率。（1）临床疗效。疗效标准[7]：影像学检查无异常且中医证候积分减少＞95%为临床痊愈；影像学检查明显改善且中医证候积分减少70%～95%为显效；影像学检查好转且中医证候积分减少30%～69%为有效；影像学检查无改善且中医证候积分减少＜30%为无效。（2）中医证候积分。按照症状由无到重对患者身目俱黄、发热口渴、口干而苦、恶心欲吐、腹满胁痛5 项症状分别各计0～3 分，于治疗前、治疗7 d 后评估。（3）胆汁生化指标和肝功能。采集患者治疗前、治疗7 d 后空腹状态下鼻胆管引流胆汁及静脉血5 ml，采用XL300 全自动生化分析仪检测胆汁生化指标，包括总胆汁酸（TBA）和总胆红素（TBil）。检测肝功能指标，包括谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）和γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）。（4）复发率。术后随访6 个月，统计两组复发情况，计算复发率。（5）不良反应发生率。统计两组不良反应：腹泻、恶心、皮疹等，计算不良反应发生率。

1.6 统计学分析 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组临床总有效率高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组治疗前后中医证候积分比较 两组治疗前各项中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗后各项中医证候积分低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

口干而苦治疗前 治疗后对照组观察组组别 n 身目俱黄治疗前 治疗后发热口渴治疗前 治疗后1.09±0.21 0.60±0.10 11.539 0.000组别 n 恶心欲吐治疗前 治疗后30 30 t P 2.08±0.24 2.13±0.30 0.713 0.479 1.10±0.18 0.75±0.12 8.862 0.000 2.11±0.30 2.20±0.28 1.201 0.235 1.05±0.17 0.69±0.11 9.738 0.000 2.24±0.25 2.27±0.23 0.484 0.630腹满胁痛治疗前 治疗后对照组观察组30 30 t P 2.28±0.32 2.31±0.34 0.352 0.726 1.13±0.16 0.80±0.13 8.768 0.000 2.34±0.28 2.36±0.32 0.258 0.798 0.97±0.16 0.59±0.09 11.338 0.000

2.3 两组治疗前后胆汁生化指标比较 两组治疗前TBA、TBil 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗后TBA 水平高于对照组，TBil 水平低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后胆汁生化指标比较（μmol/L，±s）

表3 两组治疗前后胆汁生化指标比较（μmol/L，±s）

TBil治疗前 治疗后对照组观察组组别 n TBA治疗前 治疗后30 30 t P 810.45±75.37 807.84±70.59 0.138 0.890 843.87±49.17 870.69±53.16 2.029 0.047 740.13±68.82 738.17±73.27 0.107 0.915 705.84±42.35 672.55±58.34 2.529 0.014

2.4 两组治疗前后肝功能指标比较 两组治疗前 ALT、AST、γ-GT 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗后ALT、AST、γ-GT 水平均低于 对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后肝功能指标比较（U/L，±s）

表4 两组治疗前后肝功能指标比较（U/L，±s）

γ-GT治疗前 治疗后对照组观察组组别 n ALT治疗前 治疗后AST治疗前 治疗后30 30 t P 97.42±10.05 98.01±9.87 0.229 0.819 48.28±6.18 37.71±5.20 7.168 0.000 112.42±15.42 112.84±14.97 0.107 0.915 59.40±7.28 48.28±6.12 6.404 0.000 89.42±9.12 90.05±9.46 0.263 0.794 39.25±5.20 30.81±4.35 6.819 0.000

2.5 两组复发率和不良反应发生率比较 两组复发率和不良反应发生率比较（P＞0.05）。见表5。

表5 两组复发率和不良反应发生率比较[例（%）]

3 讨论

CBDS 是一种良性病变，受人们不健康饮食习惯和生活方式的影响，其发病率逐年上升。现代研究表明，胆结石的形成与胆汁成分病理改变、胆石成核变化有关[8～9]。胆汁中含有胆汁酸、胆固醇等，其中胆汁酸由肝脏合成，可与钙离子结合，使胆汁钙活性及含量降低，降低TBil 活性，继而控制结晶生成，同时可帮助溶解胆红素结石，故CBDS 的形成主要是由于胆汁酸含量过低，导致游离胆红素无法有效被溶解[10～11]。开腹胆总管探查取石术可将结石清除，但术中存在结石残留，术后复发率较高，加之手术创伤较大，术后恢复缓慢。

中医学将CBDS 归于“黄疸、胁痛、胆胀”等范畴，病起胆管，胆肝相依，胆汁内藏，化源自肝之余气。该病多因饮食不节、情志不畅等导致肝疏泄失司，胆道失利，损伤胆汁正常排泄和分泌，而出现胁痛等症状[12～13]。久病则郁而化热，热反灼津，炼液成石，发为该病。由此可见，该病主要病机为肝胆湿热，治疗该病的关键在于清肝利胆、清热利湿。清胆排石汤为经验方剂，方中金钱草利尿通淋、利湿退黄；鸡内金消石、通淋、健胃；龙胆草利尿通淋、清热泻火；茵陈清热利湿、退黄；柴胡、郁金可疏肝解郁；久病湿热内蕴则易上伤阴，予以赤芍、生地黄可滋阴、通瘀血；牛膝通经络、补肝肾；香附行气止痛、疏肝理气；甘草调和诸药。上述药物合用可发挥清肝利胆、清热利湿，与本病病机契合，可有效缓解患者临床症状，改善患者病情。本研究中，观察组临床总有效率高于对照组，各项中医证候积分低于对照组，说明CBDS患者术后应用清胆排石汤治疗可有效缓解临床症状，治疗效果确切。CBDS 患者由于结石堵塞胆道使肝内胆汁淤积，而肝脏是胆汁代谢的主要场所，胆汁淤积一旦超过肝脏耐受能力将对肝细胞造成直接损伤，导致肝功能下降，使胆汁代谢速率下降[14～15]。胆汁成分改变是结石形成的病理基础，胆红素及胆固醇过饱和是形成结石的必要的条件，胆汁酸为胆固醇的代谢产物，其水平降低可增加钙离子浓度及游离胆红素，并促进结石形成。胆汁成分主要包括水、TBA、TBil 等，正常生理状态下各成分保持动态平衡，而当TBA 减少时，可导致TBil 增加，致使结石形成风险明显上升。此外，ALT、AST、γ-GT 则是反映肝功能的重要指标，在CBDS 病程中均处于较高水平。观察组治疗后TBA 水平高于对照组，TBil 水平低于对照组，ALT、AST、γ-GT 水平均低于对照组，说明CBDS 患者术后应用清胆排石汤治疗可改善胆汁成分及肝功能。药理学研究证实，清胆排石汤中茵陈可提升胆汁酸含量，降低胆固醇水平；金钱草可促进胆汁酸合成和胆汁分泌，有助于降低胆红素水平；柴胡可提高胆固醇溶解能力，并具有保护肝细胞的作用[16～17]。术后复发一直是治疗CBDS 的难点，相关资料显示，CBDS 患者经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术后12 个月复发率为28.57%[18]。对照组复发率为13.33%，观察组复发率为3.33%，对照组复发率略高于观察组，但两组间比较，差异无统计学意义，分析原因可能与样本量较少有关。CBDS 患者经手术清除结石后服用清胆排石汤，该汤剂有清肝利胆、清热利湿的作用，可促进残余结石排出，有效控制术后复发。从安全性角度分析，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），证实本研究所采用的治疗方案安全性好，患者易于接受。

综上所述，CBDS 患者术后应用清胆排石汤治疗具有较好的临床效果，可有效缓解临床症状，改善胆汁成分及肝功能，降低术后复发率，安全性好，利于患者预后。然而本研究样本量不足，今后将增加样本量进一步验证，为临床治疗提供可靠的循证依据。