骨质疏松性胸腰椎椎体骨折术后骨水泥分布对治疗效果的影响

董祥

（江苏省连云港一四九医院 连云港 222000）

随着人口老龄化的加剧，骨质疏松性胸腰椎椎体骨折患者越来越多，经皮椎体后凸成形术（Percutaneous Kyphoplasty,PKP）是其主要的治疗手段，能显著恢复骨折椎体的高度、改善椎体功能，在一定程度上也会减轻患者疼痛程度[1～2]。PKP 术中在伤椎处置入扩张性球囊，以此形成可容纳骨水泥的低压力腔隙[3]。骨水泥的使用能够增强骨折椎体的支撑力及稳定性。有研究称，骨水泥注射量、骨水泥黏度可影响手术疗效[4～5]。也有研究称骨水泥弥散程度可以评价椎体成形术后骨水泥分布，影响术后椎体发生后凸畸形及再发骨折的概率[6～7]。但是临床关于骨水泥弥散程度与手术疗效的相关性仍存在争议。本研究根据PKP 术后骨水泥弥散程度进行分组，比较骨水泥弥散型分布和非弥散型分布患者椎体影像学表现、功能特征及骨代谢活力等方面的差异来探究骨水泥弥散情况对骨质疏松性胸腰椎椎体骨折术后疗效的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月至2022 年1 月在医院治疗的骨质疏松性胸腰椎椎体骨折患者140例作为研究对象。记录所有患者的一般资料及临床指标：性别、年龄、体质量指数、伤椎部位、手术时间及注入骨水泥量。根据术后伤椎影像学检查结果进行分组，正侧位骨水泥面积与伤椎面积比值＞50%则判断为弥散型分布型，否则为非弥散型分布型[8]。本研究中，弥散型分布患者72 例，非弥散型分布患者68 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 骨水泥弥散型分布和非弥散型分布患者一般资料及临床指标比较（±s）

表1 骨水泥弥散型分布和非弥散型分布患者一般资料及临床指标比较（±s）

临床资料 弥散型分布（n=72） 非弥散型分布（n=68） t/χ2 P性别[例（%）]男女0.010 0.921年龄（岁）体质量指数（kg/m2）骨密度T 值（SD）44（61.11）28（38.89）71.10±5.54 22.10±2.08-3.11±0.92 41（60.29）27（39.71）70.02±6.02 22.09±1.92-3.14±0.99 1.105 0.030 0.186 0.271 0.977 0.853

续表

1.2 入组标准 纳入标准：骨质疏松诊断符合WHO 制定的标准，即骨密度测定T 值≤-2.5 SD；经影像学诊断为单节段胸腰椎椎体骨折；年龄≥60岁；患者及家属知情同意。排除标准：有陈旧性胸腰椎骨折者；因椎体肿瘤、血管瘤等引起病理性骨折者；骨折伴有脊髓或神经损伤者；合并有肝肾功能障碍、血液系统疾病、甲状腺疾病等其他严重疾病者。

1.3 治疗及随访方法 取患者俯卧过伸体位，常规消毒铺巾，用2%利多卡因注射液（国药准字H42021839）5 ml 穿刺至椎弓根骨膜局部麻醉。在G型臂X 光机透视下，将穿刺针针芯经椎弓根后外侧穿刺至椎体前中1/3 处，将穿刺针外管留于椎体内以准备骨水泥注入通道。将穿刺针连接于装满骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯）的手术器械，待骨水泥呈面团状时注射于伤椎内，先缓慢加压注射3 圈（剂量约为0.4 ml/圈）后停止加压。于透视下实时监测骨水泥分布情况，边监测边继续加压直至手术完成，记录骨水泥用量。手术结束后泄压，待骨水泥完全凝固后，取出手术系统。常规消毒切口，予以敷料包扎。术后均需卧床修养，8 h 内密切观察生命体征。对于切口红肿或渗出分泌物、高热者予抗菌药物治疗。术后24 h 遵医嘱适当活动。

1.4 观察指标 （1）Oswestry 功能障碍指数（ODI）评分。由10 个问题组成，包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等，每个问题的最高得分为5 分，总分50分，分数越高，患者脊柱功能损伤越严重[9]。（2）疼痛视觉模拟评分（VAS）。评估患者疼痛情况，总分0～10 分，分数越高，患者疼痛越严重[10]。（3）血清指标。术后3 个月，采集患者空腹肘静脉血3 ml，离心（2 000 r/min，10 min）后留取血清待测，采用酶联免疫吸附法测定25 羟维生素D[25-Hydroxyvitamin D,25-（OH）D]、Ⅰ型前胶原氨基端原肽（Type ⅠProcollagen N-terminal Propeptide,PⅠNP）、血清骨钙素（Bone Gla-protein,BGP）和骨特异性碱性磷酸酶（Bone Alkaline Phosphatase,BALP）水平。（4）椎体后凸角（Cobb 角）与伤椎椎体前缘、中部及后缘高度。在胸腰椎侧位X 线片下测定，Cobb 角指的是患椎上位椎体的上椎板垂线与患椎下位椎体的下椎板垂线所成的夹角[11]。（5）骨密度T 值。采用全身型双能X 线骨密度仪（美国Hologic 公司）对患者L1～L4骨密度T 值进行测定[12]。（5）骨水泥分布情况。

1.5 统计学处理 数据分析采用SPSS22.0 统计学软件，计量资料以（±s）形式表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨水泥弥散型分布和非弥散型分布患者ODI评分、VAS 评分比较 骨水泥弥散型分布和非弥散型分布患者术后3 个月ODI 评分和VAS 评分较术前降低（P＜0.05）；骨水泥弥散型分布患者术后3 个月ODI 评分和VAS 评分均明显低于非弥散型分布患者（P＜0.05）。见表2。

表2 不同分布患者ODI 评分、VAS 评分比较（分，±s）

表2 不同分布患者ODI 评分、VAS 评分比较（分，±s）

指标 弥散型分布（n=72）非弥散型分布（n=68） t P ODI 评分VAS 评分术前术后3个月术前术后3个月41.26±6.23 11.35±8.20 5.56±1.02 0.94±0.23 40.27±7.64 15.50±7.42 5.61±1.00 1.43±0.20 0.842-3.134-0.293-13.418 0.401 0.002 0.770 0.000

2.2 骨水泥弥散型分布和非弥散型分布患者椎体影像学参数比较 骨水泥弥散型分布和非弥散型分布患者术后3 个月椎体前缘、中部高度及后凸Cobb角均较术前改善（P＜0.05）；两组手术前后椎体后缘高度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；骨水泥弥散型分布患者术后3 个月椎体前缘和中部高度均明显高于非弥散型分布患者（P＜0.05），后凸Cobb 角明显低于非弥散型分布患者（P＜0.05）。见表3。

表3 骨水泥弥散型分布和非弥散型分布患者椎体影像学参数比较（±s）

表3 骨水泥弥散型分布和非弥散型分布患者椎体影像学参数比较（±s）

影像学参数 弥散型分布（n=72） 非弥散型分布（n=68） t P椎体前缘高度（mm）椎体中部高度（mm）椎体后缘高度（mm）后凸Cobb 角（°）术前术后3 个月术前术后3 个月术前术后3 个月术前术后3 个月20.12±3.54 25.59±2.28 23.40±3.43 26.69±2.21 28.69±3.38 28.70±3.40 14.40±1.92 7.28±1.55 19.92±3.18 22.07±2.83 23.11±3.15 25.03±2.02 28.51±3.60 28.81±3.37 14.12±2.01 9.55±1.42 0.351 8.126 0.520 4.631 0.305-0.192 0.843-9.020 0.726 0.000 0.604 0.000 0.761 0.848 0.401 0.000

2.3 骨水泥弥散型分布和非弥散型分布患者血清骨代谢指标比较 骨水泥弥散型分布和非弥散型分布患者术后3 个月血清25-（OH）D、BALP、BGP 和PⅠNP 较术前改善（P＜0.05）；骨水泥弥散型分布患者术后3 个月25-（OH）D 和PⅠNP 明显高于非弥散型分布患者（P＜0.05），而BALP 和BGP 明显低于非弥散型分布患者（P＜0.05）。见表4。

表4 不同分布患者血清骨代谢指标比较（ng/ml，±s）

表4 不同分布患者血清骨代谢指标比较（ng/ml，±s）

指标 弥散型分布（n=72）非弥散型分布（n=68） t P 25-（OH）D BALP BGP PⅠNP术前术后3个月术前术后3个月术前术后3个月术前术后3个月21.01±3.67 34.43±4.11 22.10±2.83 15.60±2.60 15.60±2.10 11.20±2.08 33.43±6.60 47.70±7.23 21.92±3.40 29.57±3.60 21.89±2.70 18.04±2.51 15.89±2.09 13.12±2.14 34.01±5.92 42.21±6.18-1.520 7.425 0.449-5.644-0.819-5.383-0.546 4.816 0.131 0.000 0.654 0.000 0.414 0.000 0.586 0.000

2.4 骨水泥弥散型分布和非弥散型分布患者骨水泥渗漏比较 骨水泥弥散型分布和非弥散型分布患者骨水泥渗漏发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 不同分布患者骨水泥渗漏比较[例（%）]

3 讨论

PKP 手术对骨质疏松性胸腰椎椎体骨折患者具有良好的疗效，骨水泥注入骨折椎体内可增强椎体的生物力学强度[13]。且骨水泥固化后会起到类似内固定的作用，能有效恢复椎体高度，改善预后质量。然而在多种因素的影响下，骨水泥在椎体中分布状态不一，有的呈弥散型，有的呈非弥散性（致密型）。现阶段临床上关于骨水泥分布形态对手术效果的影响尚存在争议[14～15]。

本研究根据骨水泥分布形态将患者分为骨水泥弥散型分布组和非弥散型分布组，术后3 个月随访结果显示，前者椎体前缘和中部高度显著高于后者，而后凸Cobb 角则相反。提示骨水泥弥散型分布可以获得更好的后凸角及椎体高度恢复。骨水泥弥散情况越好，与骨小梁的结合面积就越大，起到的支架作用就越强，脊柱稳定性得到显著加强，改善了椎体高度。研究中排除了骨密度T 值、伤椎部位、手术时间及注入骨水泥量的影响，进一步证实了良好的骨水泥弥散状态有利于前缘和中部高度及后凸Cobb角的改善。

胸腰椎椎体骨折患者在X 线片上呈现Cobb 角增大、前缘和中部高度降低，在功能上通常表现为VAS 评分、ODI 评分的增加[16]。术后3 个月，骨水泥弥散型分布患者ODI 评分和VAS 评分较非弥散型分布患者低。说明骨水泥弥散型分布患者疼痛缓解及功能恢复优于非弥散型分布患者。分析原因：在同等剂量骨水泥的作用下，弥散程度越大，其与骨组织的结合越广泛，可促进骨水泥细胞毒性以及热效应的发挥，稳定性就越强。上述机制使得疼痛在较短时间内就能得到缓解，伤椎骨折愈合良好，故弥散组疼痛缓解及脊柱功能恢复较好。

骨水泥渗漏是PKP 常见的并发症之一，由于灌注的骨水泥具有流动性，可以充分填充骨折间隙，但是也有渗漏至椎体外面的情况[17]。但本研究中两组骨水泥渗漏发生率没有显著差异。以往有研究发现，骨水泥分布越佳，骨水泥渗漏发生率越高。本结果也侧面提示PKP 可以有效改善骨水泥的渗漏。骨水泥弥散程度越大，与椎体周壁的接触范围就越广。但椎体周壁存在一定裂隙，就有可能出现骨水泥渗漏。两组骨水泥渗漏发生率无明显差异，考虑是受限于样本例数较少的影响。

术后3 个月，骨水泥弥散型分布患者血清PⅠNP、25-（OH）D 水平明显高于非弥散型分布患者，而BGP 和BALP 水平明显低于后者。提示骨水泥呈弥散型分布更有利于骨微结构的形成及骨代谢的改善。在手术中于伤椎部位注入骨水泥，其产生的固化作用能够促进成骨形成，减少破骨作用，进而促进骨折断端的修复，增强椎体强度，改善骨代谢。

为了使骨水泥充分弥散，采取了一些小方法，术前骨水泥短时间冷藏30～60 min，术中骨水泥分次搅拌，保持骨水泥拉丝状推注入椎体，用推杆推注第1 管后即可用球囊再次适度扩张椎体，迫使水泥进一步弥散，边推注边透视，密切关注骨水泥形态及有无渗漏，然后再继续推注骨水泥至弥散充分。

目前，关于骨水泥分布与PKP 术后疗效的相关研究很多，有研究发现良好的骨水泥弥散状态有利于提升短期疗效[18～19]。也有文献指出[20]，骨水泥弥散会增加术后再骨折的发生率。有关骨水泥弥散状态对手术效果的影响存在争议，故本研究在以往研究的基础上，纳入骨质疏松性胸腰椎椎体骨折患者，并进一步通过后凸Cobb 角与椎体高度等结构指标、ODI 和VAS 评分等主观指标及骨代谢等血清学指标深入探究骨水泥弥散型分布是否有利于手术疗效的提高。本研究虽然得到了理想的实验结果，但也存在不足之处。由于不同患者的椎体大小、骨折线走行等特征均有差别，研究中没有针对其中的差异进行细分，在今后的研究中需要进一步探究。

综上所述，术后骨水泥分布对骨质疏松性胸腰椎椎体骨折治疗疗效有明显影响，骨水泥弥散型分布有助于临床治疗及椎体高度恢复，改善患者疼痛及运动功能。