LC联合ERCP和EST治疗胆囊结石合并肝外胆管结石患者疗效研究*

吴正东,徐 刚,慕海峰,陈升宝,班坤锋

胆囊结石和胆管结石均为普外科常见病,14%左右胆囊结石患者可能合并胆管结石,总胆管结石发病率较高,且发病急、严重疼痛。手术切开胆管取石可有效解除胆管梗阻,但创伤相对较大,术后恢复慢,因此微创手术被更多的采用[1,2]。腹腔镜胆囊切除术(LC)联合内窥镜逆行胰胆管造影术(ERCP)和内窥镜下括约肌切开术(EST)是当前采用的主要术式,清除结石效率较高,但同时进行上述手术可能会在术后并发胆汁反流、乳头括约肌功能障碍、胰腺炎等,影响术后恢复[3,4]。因此,在临床上,往往先行ERCP联合EST术,在术后待血清淀粉酶恢复正常后再行LC术,但何时行LC术的治疗效果更好,还需要研究[5]。有学者提出,在ERCP联合EST术后48 h～72 h内行LC术安全可靠,亦有学者认为,在术后48 h内行LC术可降低中转开腹率,手术难度亦降低,但针对这个问题,显然还存在争议[6]。本研究回顾性分析了我院采用ERCP联合EST术后再进行LC术治疗的65例胆囊结石合并肝外胆管结石患者的临床资料,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源 2019年4月～2022年4月我院收治的胆囊结石合并肝外胆管结石患者65例,男30例,女35例;年龄为30～74岁,平均年龄为(56.5±7.2)岁。符合胆囊结石合并肝外胆管结石的诊断标准[7],并经影像学检查确诊。胆总管结石直径为(0.5±0.1)cm。排除标准:伴有胆囊恶性肿瘤、肝内胆管结石、肝占位、胆道狭窄或畸形,既往有肝胆系统或十二指肠手术史,存在严重的心肝肾肺器质性功能障碍。采用随机数字表法将患者随机分为对照组和观察组,分别在ERCP联合EST术后48～72 h内行LC术或在ERCP联合EST术后48 h内行LC术,两组一般资料比较,无显著性差异(P>0.05)。

1.2 手术方法 所有受试者在入院后给予完善相关检查,均先行ERCP联合EST术治疗:在麻醉生效后,插入十二指肠镜至十二指肠降部,找到十二指肠大乳头后进行ERCP,观察确认胆管内结石位置、大小和数量。在X线检查下将导丝沿胆总管方向走形插入,注入造影剂,检查胆总管和肝内胆管,确定结石位置。切开十二指肠乳头,采用柱状球囊扩张,在胆道镜辅助下于结石下方放置一次性取石网,张开后调整位置,收紧,经胆总管口取出结石,并应用三腔取石球囊反复清理胆总管,确认无结石后,留置鼻胆管引流。在胆汁引流通畅后拔除内镜。给予止血、抑酶、抗炎治疗,监测血清淀粉酶。观察组在完成上述术式后48 h内行LC术:采取常规三孔法,维持CO2气腹压(12～14 mmHg),游离胆囊三角,将胆囊动脉与胆囊管分离。在确定与胆总管的关系后,离断胆囊动脉和胆囊管,顺逆结合将胆囊剥除。在小网膜孔处安置引流管,检查无明显活动性出血后,结束手术;对照组在ERCP联合EST术后48～72 h内行LC术。

1.3 血清炎症因子检测 采用免疫比浊法检测血清C反应蛋白(CRP);采用ELISA法检测血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白介素-6(IL-6)水平;常规检测血常规。

2 结果

2.1 两组手术指标和住院费用比较 观察组术中出血量、住院日和住院费用显著少于或短于对照组(P<0.05),但两组LC手术时间、中转开腹率和结石清除率比较,无显著性差异(P>0.05,表1)。

表1 两组手术指标比较

2.2 两组肝功能指标比较 在术前术后,两组血清肝功能指标比较,无显著性差异(P>0.05,表2)。

表2 两组肝功能指标比较

2.3 两组血液和血清炎症因子指标比较 术后,观察组外周血WBC和血清CRP水平显著高于对照组(P<0.05),而两组血清IL-6和TNF-α水平无显著性差异(P>0.05,表3)。

表3 两组血液和血清炎症因子指标比较

2.4 两组术后并发症发生率比较 术后,两组并发症发生率比较无显著性差异(P>0.05,表4)。

表4 两组术后并发症发生率[n(%)]比较

3 讨论

传统单一的开腹手术治疗胆囊结石合并肝外胆管结石创伤较大,不利于患者术后恢复,而近年来微创手术的广泛应用为胆囊结石合并肝外胆管结石患者带来新的治疗体验。LC与腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)联合治疗为当前的主要术式,可有效解除患者病痛,并保留十二指肠乳头功能,但其不足在于有多次腹部手术,在难以耐受全身麻醉患者,会延长手术时间,且采取LCBDE对胆管直径有严格的要求[8,9]。随着内窥镜的研究进展,ERCP和EST联合LC亦逐渐应用在胆囊结石合并肝外胆管结石患者的治疗,但何时进行LC术才能取得更为良好的治疗效果尚存争议[10,11]。

有研究认为,术后48 h内为并发症发生的高风险时间段,不适合进行LC手术。在ERCP术后若立即行LC术可能会因ERCP引起的的十二指肠扩张影响胆囊三角的显露,连续两次手术还可能加重机体的炎症反应[12,13]。考虑到上述因素,本研究着重分析在ERCP联合EST术后48 h内还是于术后48～72 h内再行LC术,结果发现,观察组住院费用显著低于对照组,术中出血量显著少于对照组,平均住院时间显著短于对照组,但两组结石清除率比较无显著性差异,提示在胆囊结石合并肝外胆管结石患者,在ERCP联合EST术后48 h内行LC术与术后48～72 h内行LC术均能有效清除结石,但前者更能有效缩短患者住院时间,降低术中出血量,医疗花费相对少。

ERCP为有创性内镜下治疗操作。ERCP联合EST术后患者可能因为奥狄氏括约肌受损,在难治性结石患者,需尝试更多次数的内窥镜操作,进一步引起胆囊三角及肝十二指肠韧带周围黏连,引起解剖区纤维化和瘢痕化,增加再次治疗时中转开腹的风险[14,15]。本研究发现观察组中转开腹率低于对照组,但无显著性统计学差异。本研究观察到两组术后血清肝功能指标无显著性差异。ERCP联合EST术可有效取出胆管结石,且在术后48 h内机体血液淀粉酶指标可恢复正常,胆囊三角炎症反应相对较轻,有利于手术操作的控制[16],而在48～72 h内胆囊三角炎症反应可能加重,则会影响手术操作,可能会延长手术时间,对肝脏和胆囊功能产生不利的影响[17,18],因此考虑到对肝功能的影响,需在ERCP联合EST术后48 h内尽早行LC术。

血清CRP和外周血WBC计数为常用的观察炎症因子的指标。机体在出现创伤、感染、炎症反应时,上述指标均会升高。本研究发现,术后观察组CRP和WBC均显著高于对照组,提示采取ERCP联合EST术治疗胆囊结石合并肝外胆管结石患者,在最初的48 h内,机体炎症反应还是比较明显的。在随后的LC术时,并没有严重增加全身炎症反应。因为奥狄氏括约肌受损,导致在胆总管中出现细菌定植或感染,影响胆囊三角的解剖关系,可能会导致持续存在慢性炎症或亚急性炎症,这是需要注意的[19,20]。本研究还发现,两组术后并发症发生率比较无显著性差异,提示采用ERCP联合EST术治疗胆囊结石合并肝外胆管结石患者,在其后进行的LC术还是相对安全的。