经脐单部位腹腔镜手术联合术后早期肠内营养在先天性十二指肠梗阻快速康复中的应用效果

高威，余晨，左伟，吴公景，李清智，刘翔

先天性十二指肠梗阻是常见的胃肠道发育畸形，易引起新生儿期呕吐。导致梗阻的原因主要包括十二指肠隔膜状闭锁或狭窄、环状胰腺、先天性肠旋转不良等，部分病例为多病因、多发梗阻［1］。手术解除梗阻、恢复肠管连续性是唯一有效的治疗方式［2］。国内最早于2002年开始采用腹腔镜技术治疗新生儿十二指肠梗阻［3］，经过近20年的发展，该术式日臻完善，且随着腔镜操作技术的提高、经验的积累以及患儿家长对伤口美观要求的提高，穿刺方式也由传统的三孔法逐渐转变为经脐部单部位穿刺法［4］。术后肠功能障碍是影响十二指肠梗阻恢复进程的主要原因，原梗阻近端肠管在胎儿期被动扩张肥厚，缺乏有效蠕动，肠功能恢复缓慢，难以实现早期喂养。如何在腹腔镜微创手术的基础上进一步优化围手术期处理措施，实施早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN）是快速康复外科的重要环节。近年来，笔者将经脐单部位腹腔镜手术应用于十二指肠梗阻的诊治，并于腔镜下留置空肠营养管尝试EEN，促进了患儿术后恢复，取得了较好的临床效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2018 年9 月—2022 年6 月在安徽省儿童医院新生儿外科接受诊治的先天性十二指肠梗阻新生儿作为研究对象。纳入标准：（1）因生后反复呕吐黄绿色液体或产前检查考虑十二指肠梗阻入院，经腹部超声、立位片、CT、上胃肠道造影等检查明确诊断，且未合并其他严重先天畸形，体质量≥1.5 kg。（2）术前评估无严重心脏畸形，呼吸系统、凝血功能无明显异常，且评估肠管血运情况良好，均可接受腹腔镜手术。本研究经医院医学伦理委员会批准（批号：EYLL-2021-010），征得所有患儿家长同意并签署了相关知情同意书。本研究共纳入87 例新生儿。根据手术方式将2018年9月—2019年12月采用三孔法腹腔镜治疗的患儿纳为三孔组（39例），术后行常规胃肠减压及全静脉营养支持；2020 年1 月后应用经脐单部位腹腔镜手术治疗的患儿48例，根据家属意愿放置空肠营养管与否，将未留置空肠营养管、术后行常规喂养的患儿纳入单孔组（26例），放置空肠营养管行EEN 的患儿纳入单孔EEN 组（22 例）。上述所有手术均由同一治疗组医生完成，术后护理均由同一护理团队实施。

1.2 手术方式 患儿术前均予胃肠减压，补液，纠正水、电解质紊乱等；术中采用静吸复合麻醉，患儿置于床尾，取头高脚低仰卧位，与手术床呈30°角，术者及助手位于患儿下方。

1.3 经脐单部位腹腔镜手术

1.3.1 穿刺置管 于新生儿脐轮的12 点钟方向偏左侧做1个5 mm 的小切口，气腹针穿刺，充入CO2建立气腹，腹压为5~6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），放置5 mm Trocar 并置入腹腔镜，对病灶进行探查。再分别于4 点钟方向及8 点钟方向各做1 个3 mm 的切口，置入3 mm Trocar，建立操作通道（图1A）。

1.3.2 环状胰腺或十二指肠闭锁术中实施悬吊牵引及肠吻合 于患儿上腹部肝镰状韧带左侧，经腹壁穿入3-0 针带线，绕过肝圆韧带，在右上腹穿出，于腹壁收紧缝线将肝脏抬起；部分患儿可同时悬吊其胆囊壁，经右侧腹穿出腹壁，上提肝脏（图1B）。充分游离十二指肠周围膜状组织，暴露梗阻部位后即可明确诊断环状胰腺或十二指肠膜式闭锁；再经上腹壁穿入3-0针带线，缝合并悬吊十二指肠梗阻部位近端肠壁两侧，以保持适当张力，使其充分暴露（图1C），以利于观察梗阻区域情况并进行吻合操作；膜式闭锁或狭窄时大部分选择隔膜切除，十二指肠纵切横缝术，5-0可吸收线行全层连续缝合，缝合时第一针经腹壁穿出悬吊牵引；环状胰腺或部分膜式闭锁或狭窄行十二指肠菱形吻合术，5-0可吸收线后壁连续内翻、前壁连续外翻缝合。吻合完成后检查有无吻合口瘘存在。

1.3.3 肠旋转不良施行Ladd 手术 找到横结肠后逆向探查回盲部，了解中肠扭转情况，如有中肠扭转尽快复位扭转肠管，通常为逆时针复位；从左侧腹经腹壁穿入3-0针带线，缝合阑尾系膜或套扎阑尾悬吊回盲部肠管（图1D），分离十二指肠及空肠起始部与结肠的粘连。自空肠起始部向近端十二指肠进行游离，充分松解Ladd索带，并尽量使肠系膜拓展宽，避免复发。最后将小肠置于腹腔右侧，回盲部及结肠置于腹腔左侧，术中常规切除阑尾。

对于术前同意放置空肠营养管的患儿，将6号空肠营养管经鼻引导至梗阻远端10~15 cm 的空肠处（图1E），记录置入长度并妥善固定，避免滑脱。检查无误后撤出Trocar，缝合脐部切口（图1F）。

Fig.1 Operation of single-site transumbilical laparoscopy图1 经脐单部位腹腔镜术中操作情况

1.4 三孔法腹腔镜手术 在新生儿脐部正中或脐左侧做1个5 mm的切口，经此切口置入5 mm Trocar和腔镜，在右上腹及右中腹分别做1个3 mm的切口，置入3 mm Trocar，建立操作通道。后续手术步骤同单孔组。

1.5 术后营养方式

1.5.1 EEN 方案 术后48 h 开始经空肠营养管尝试微量喂养,给予等渗的5%葡萄糖液间断泵注1~2 mL/kg（每隔3 h泵注1次，泵2 h停1 h）。根据患儿耐受与否（有无腹胀或胃肠减压量是否增多）逐步过渡至母乳或深度水解奶粉泵注1~2 mL/kg，其后逐渐加量，增量为1~2 mL/kg，后期可调整增量速度；泵奶过程出现不耐受，如严重反流、呕吐、腹胀等，可停止12 h后再开始泵奶；当泵奶量至全量喂养［120 mL/（kg·d）］，停静脉营养。期间当患儿胃管内无胆汁性引流液时，可尝试经口喂养，并逐渐由空肠喂养过渡至完全经口喂养。注意空肠营养过程中保持管道通畅。

1.5.2 常规营养方案 术后行禁食胃肠减压和全静脉营养支持，5~7 d后若胃肠减压引流液明显减少并至清亮，开始经口喂养或经胃管予母乳或深度水解奶粉，若耐受良好，缓慢加量直至全量喂养。

1.6 观察指标 统计患儿手术时间，术后初次肠内营养时间，全量肠内营养时间，首次排便时间，术后住院时间，住院费 用，术 后1 周 白 蛋 白（albumin，ALB）、血 红 蛋 白（hemoglobin，Hb）及C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，术后并发症发生情况（吻合口瘘、吻合口狭窄、感染、切口疝、粘连性肠梗阻、肠扭转复发）及生长发育情况等。出院标准：患儿奶量达正常生理需要量，无腹胀呕吐，血常规检查基本正常，切口愈合良好。

1.7 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间多重比较行SNK-q检验；计数资料以例或例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前及术中资料对比 患儿手术均顺利完成，无中转开腹或增加穿刺孔者。3 组患儿性别、入院体质量、手术日龄、手术类别及手术时间对比差异无统计学意义，见表1。

2.2 术后资料对比 与三孔组相比，单孔组术后初次肠内营养时间、达到全量肠内营养时间、术后首次排便时间、术后住院时间、住院费用及术后1 周ALB、Hb、CRP 水平差异无统计学意义。单孔EEN组术后初次肠内营养时间、达到全量肠内营养时间、术后首次排便时间、术后住院时间较单孔组均明显缩短（P＜0.05），术后1 周Hb 水平明显高于单孔组（P＜0.05），2 组住院费用及术后1 周ALB、CRP 水平差异无统计学意义，见表2。

2.3 术后并发症情况对比 患儿术后切口愈合良好，未见切口感染及切口疝发生；开始肠内营养后未见吻合口瘘及吻合口狭窄等并发症发生，单孔EEN组未出现营养管脱出及堵塞等情况；术后恢复过程中未发生肺炎、肠炎或败血症等感染性疾病。出院后随访三孔组及单孔组各有1例肠旋转不良患儿术后出现肠扭转复发，经再手术后治愈。上述患儿随访6~24个月，体质量、身高、生长发育情况均良好。

Tab.1 Comparison of preoperative and intraoperative data between the three groups表1 3组患儿术前及术中资料对比

Tab.2 Comparison of postoperative conditions between the three groups表2 3组患儿术后情况对比 （±s）

Tab.2 Comparison of postoperative conditions between the three groups表2 3组患儿术后情况对比 （±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a与三孔组比较，b与单孔组比较，P＜0.05。

组别三孔组单孔组单孔EEN组F n 39 26 22术后初次肠内营养时间（d）6.33±2.66 6.42±1.60 2.45±1.01ab 29.861＊＊达到全量肠内营养时间（d）9.13±2.77 9.62±1.88 6.14±1.36ab 17.099＊＊术后首次排便时间（d）5.15±1.25 4.73±1.25 2.32±0.95ab 42.966＊＊术后住院时间（d）12.15±4.33 12.92±2.90 9.18±1.40ab 8.104＊＊住院费用（万元）3.98±0.94 4.05±0.80 3.59±0.44 2.309术后1周ALB（mg/L）36.68±4.31 37.52±3.40 38.76±3.30 2.112术后1周Hb（g/L）121.41±24.42 124.50±24.42 137.77±16.48ab 3.794＊术后1周CRP(mg/L)2.46±1.50 1.73±0.99 1.96±1.42 2.467

3 讨论

快速康复外科旨在减少机体对手术及相关措施的应激，使其尽快从被手术干扰的失衡状态中恢复过来并保持稳态［5］，而并非是盲目地将其归结为简化原有的诊疗模式、缩短诊疗过程来缩短住院时间。手术微创化和术后EEN 是加速康复外科的核心内容，但在先天性肠道畸形的诊疗过程中，由于新生儿病情的复杂性、不确定性以及传统外科思维模式的限制，使得这两项内容的发展较为缓慢，近年来才逐步得到重视［6］。

3.1 经脐单孔腹腔镜手术治疗十二指肠梗阻安全、有效 手术解除梗阻、恢复肠道连续畅通是治疗十二指肠梗阻的唯一方式。腹腔镜十二指肠梗阻手术具有创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点，临床效果优于传统开放手术［2］。我科自2011年开展十二指肠梗阻腹腔镜手术以来，亦取得满意效果［7］。早期十二指肠梗阻腹腔镜手术常规采用三孔法，术后腹壁两侧留有瘢痕。但随着对更小创伤理念的追求，单部位腹腔镜技术已在鞘状突未闭、隐睾、肥厚性幽门狭窄、阑尾炎［8-9］等多病种中应用；并逐渐应用到十二指肠梗阻手术中［10］。

研究发现，经脐单部位手术入路通过更加微小的手术切口进行操作，相较于三孔法减少了对腹壁的创伤，且不增加并发症发生率［11］。同时，更加符合生理的手术设计，更细致的微创操作也减少了对机体的刺激［12］。在本研究中，经脐单部位术中将戳孔分布于脐周12、4、8 点钟3 个方向，既放大了操作三角，便于后续手术操作；又避免了腹壁戳孔造成的创伤，同时利用脐部的褶皱达到隐匿切口的效果，术后切口愈合快且未见切口疝及切口感染发生，腹部瘢痕几乎不可见。此外，笔者术中利用悬吊牵引法，经上腹壁悬吊肝圆韧带提起肝脏，充分暴露十二指肠降部，便于游离组织；经右上腹壁悬吊胆囊，以避免术中副损伤；对于需行吻合手术者，术中将梗阻部位近端肠壁两侧浆肌层进行悬吊，可以保持适当张力，起固定、牵引作用，便于操作；在进行菱形吻合后壁缝合时，第1 针打结后经右侧腹壁穿出有利于牵引暴露吻合口后壁，使各层次对合确切，吻合更精准，以降低术后吻合口瘘发生率。

但经脐单部位手术操作会受器械之间范围、角度、空间等的限制，相互干扰，耗时较长，这也是该手术的主要难点，特别是在实施经脐单部位腹腔镜手术前期，存在一定的学习曲线［13］，即术者开始时难以适应，耗时较长，但随着手术经验的积累，通过不断调整镜头及操作钳的角度及深度，将操作三角尽量放大，充分利用空间，速度明显加快，经脐单部位手术与常规三孔法之间的时间差异也逐渐缩小。本研究结果也表明，单孔组与三孔组手术时间无明显差异。此外，单孔组与三孔组在术后胃液清亮后开始尝试肠内营养，2组术后初次肠内营养时间、达到全量肠内喂养时间及术后首次排便时间均无明显差异，表明经脐单部位腹腔镜手术治疗十二指肠梗阻安全、有效。

3.2 微创术后EEN 加速肠道康复 营养支持贯穿快速康复外科整个治疗过程。术后EEN 是快速康复外科的重要内容，也是实现肠道快速康复的重要条件。胃肠动力学研究结果为EEN 提供了理论基础，小肠蠕动及消化、吸收功能在术后2 h可恢复，胃功能于术后1~2 d 恢复，结肠功能恢复则略微延迟［14］。研究发现，术后EEN 能刺激消化液分泌、滋养肠绒毛、修复肠黏膜、防止肠道通透性下降、维持肠道屏障功能［15］，同时促进肠蠕动避免肠粘连、减少肠道细菌移位及小肠结肠炎等并发症［16-17］。目前，欧洲营养学协会2021 年外科营养指南及我国儿童围手术期营养管理专家共识均提倡肠道手术的患儿在无明显喂养禁忌时可行早期喂养或早期微量肠道营养，促进术后胃肠道功能成熟，改善喂养不耐受［18-19］。对于高位肠梗阻或肠闭锁，已有多数临床研究采用鼻空肠营养管进行术后EEN，结果表明，使用EEN 的患儿较对照组术后肠道功能恢复快，静脉营养时间短，且减少了术后肠梗阻等并发症的发生［20-21］。肖尚杰等［6］研究发现，未放置空肠营养管，通过留置普通胃管在术后24 h开始予葡萄糖水缓慢鼻饲，并逐渐过渡至深度水解奶粉，患儿可耐受，且不增加并发症的发生率，表明了肠吻合术后早期喂养的安全性及可行性。

对于实现EEN，笔者术中直视下经鼻留置空肠营养管，对于肠内营养开始时间的把握及喂养量调节的策略是个体化的“尽早开始”、“有的放矢”，通过正确评估胃肠道的功能状态，反复尝试EEN 的合适时间和对肠内营养支持的耐受性。本研究结果显示，单孔EEN 组较单孔组肠道功能恢复快，静脉营养时间及术后住院时间明显缩短，同时术后1周Hb高于单孔组，可能与肠道功能活跃，增强了血氧运输能力有关。但2组术后1周ALB未见差异，考虑其与蛋白本身的半衰期较长有关。上述患儿术后1周炎症指标均无明显升高，表明腔镜手术处理对机体刺激较轻。单孔EEN 组与单孔组住院费用未见明显差异，可能与此次样本量较小有关。

十二指肠梗阻术后常见的与吻合口有关的并发症为吻合口狭窄和吻合口瘘，与吻合口无关的并发症包括感染、切口疝、粘连性肠梗阻、肠扭转以及漏诊远端梗阻等［22］。本研究中，未见吻合口瘘、吻合口狭窄、感染、切口愈合不佳等并发症发生，考虑主要与腔镜手术创伤小、术中吻合精准、对患儿的打击小有关。其中三孔组及单孔组各有1例肠旋转不良患儿术后出现肠扭转复发，经再手术后未见梗阻。笔者分析主要与系膜根部较窄及扩展不充分有关，可通过充分扩展起始部肠系膜，并松解部分胃结肠韧带将结肠充分推至左侧腹，最后将十二指肠后侧方筋膜彻底松解，以避免该并发症的发生。

综上，与传统处理模式相比，经脐单部位腹腔镜手术联合术后EEN 治疗新生儿十二指肠梗阻具有一定的优越性，可促进术后肠道功能恢复，减少静脉营养使用时间及缩短住院天数，对患儿的创伤更小，瘢痕更隐匿，值得广泛应用。