青年双眼内源性真菌性眼内炎1例的报道分析

崔英杰，闫忠阳，袁立飞，王 浩，王莉菲*

（1.华北理工大学，河北 唐山 063000 ；2.河北省眼科医院，河北 邢台 054000）

内源性真菌性眼内炎（endogenous fungal endophtalmitis，EFE）是指远端病灶内的真菌经血行播散引起的眼内真菌性感染。EFE 是眼科发病率较低的一种眼病，但病情严重者可致盲，甚至危及生命。近年来由于皮质类固醇激素和广谱抗生素应用越来越广泛，致使EFE 的发病率逐年上升。EFE 早期易被误诊为葡萄膜炎，因此本病的明确诊断是非常重要的。本文结合已有文献资料，报道1 例青年双眼EFE 病例的诊治过程，以期为该病的临床诊治提供参考。

1 临床资料

患者女，30 岁，因双眼视力模糊逐渐加重15 d于2020 年5 月21 日就诊。患者曾于2020 年5 月2日行“人工流产手术”，术后次日出现发热症状，体温达到39℃～40℃，使用抗生素及退热药治疗后体温恢复正常，但出现双眼视物模糊，并逐渐加重，偶有头痛。患者既往无眼部疾病史，曾于7 年前及3 年前行两次剖宫产术。眼科检查：右眼视力0.02，左眼视力0.08，矫正均不能提高。眼压：右眼11 mmHg，左眼14 mmHg。双眼球结膜无充血，前房深浅正常，浮游物（++），前房闪辉（+），晶状体透明（见图1），玻璃体腔后部视网膜前可见团状白色渗出病灶，边界清（见图2）。眼底检查：双眼视盘边界清楚、颜色淡红，视网膜血管大致正常；双眼黄斑区视网膜前可见白色病灶突入玻璃体腔，乳斑区可见视网膜褶皱，黄斑部视网膜不可见（见图2）。结合患者病史及眼部表现初步诊断：双眼内源性眼内炎（真菌性？），收入院。

图1 真菌性眼内炎患者双眼眼前节照片

入院后完善血常规、肝功能、免疫八项等常规生化检查，行颅脑核磁排除颅内感染，全身给予抗真菌试行治疗，结果示乙肝e 抗体（+），乙肝表面抗体（+），乙肝核心抗体（+），血红蛋白95 g/L，其余未见明显异常。头颅磁共振成像检查，见左侧额叶皮质下脑白质区腔隙性脑梗死，双侧大脑半球皮质下脑白质多发脱髓鞘。行双眼B 超（见图3）检查示：双眼玻璃体内密集细小点状弱回声，有后运动，左眼视盘颞侧局限球壁回声欠光滑。反复追问患者的既往病史，其诉既往曾患“双脚足癣”约10 余年，“霉菌性阴道炎”约8 年。根据患者霉菌性阴道炎病史8 年、19 d 前行人工流产手术，以及术后发热病史，并结合眼部检查情况，高度怀疑双眼真菌性眼内炎。遂试行双眼玻璃体腔注射伏立康唑0.1 mg/0.1 mL 抗真菌治疗，同时抽取玻璃体液送培养及宏基因检测。结果回报：真菌菌丝（-）；上皮细胞（-）；炎性渗出细胞少量；阿米巴孢囊（-）；真菌培养及鉴定（-）。玻璃体液宏基因检测结果：疑似白色念珠菌片段。明确诊断：双眼EFE。继续行局部联合全身抗真菌治疗，再次行双眼玻璃体腔注射伏立康唑治疗。治疗后双眼病灶未见好转，因病变主要累及双眼后极部，严重影响患者视力，因此分别行双眼玻璃体切除联合空气填充术，术中在未开灌注的情况下接近病灶区行玻璃体切除，收集玻璃体切除液送培养。培养结果显示：白色念珠菌。术后继续给予全身及局部抗真菌治疗。术后7 d，患者右眼玻璃体腔再次出现混浊，进一步分析病情，因患者血生化指标中白蛋白37.5 g/L，低于正常，考虑患者免疫力低下，遂增加人血白蛋白10 g 静脉滴注，以提高免疫力。继续抗真菌治疗21 d 后，患者右眼玻璃体腔混浊消失，双眼视力提高，右眼矫正视力0.16，左眼矫正视力0.2。眼底恢复良好（见图4）。患者于2020 年6 月8 日病情好转出院，术后复查矫正视力恢复至右眼0.3，左眼0.4。

图3 真菌性眼内炎患者双眼B 型超声图像

图4 真菌性眼内炎患者治疗后双眼眼底广角照相

2 讨论

EFE 最常见的致病菌是白色念珠菌[1]，曲霉菌、隐球菌、球孢子菌感染等比较少见。张艳琼等[2]回顾了十年共40 例（50 眼）EFE 患者，发现由真菌感染引起的EFE 占57%。本病的易感人群为近期有人工流产术等外科手术史者[3]，或长期使用糖皮质激素、抗生素、免疫抑制剂者，以及患有糖尿病或肿瘤等免疫力低下者[2]。EFE 的平均潜伏期在30 d 左右[2]，全身表现为发热等症状，局部表现为双眼先后发病，首先侵犯脉络膜或视网膜，多表现为白色或淡黄色边界模糊的绒毛样斑片；可伴有不同程度的玻璃体炎，表现为合并真菌脓肿球，出现特征性“串珠样”团块状混浊[4]，若出现眼前节炎性病灶则表示病情已发展至晚期[5]。EFE 的诊断多是临床诊断，并不一定能通过检测确诊[2]。Sallam 等[6]发现在43 只眼患有EFE 的患者中，只有11 例（25.6%）患者的玻璃体穿刺培养呈阳性，检出率较低。若采用聚合酶链式反应（PCR）技术检测眼内样本中的真菌DNA 片段，则阳性率较高[7]。玻璃体液检测在眼内炎诊断方面比房水检测更敏感，阳性率更高。获取玻璃体液的方法有玻璃体抽液和玻璃体切割，后者比前者阳性率高[8]。本病例在玻璃体腔注药的同时抽取玻璃体液，进行真菌培养结果为阴性，而后于玻璃体切除术中在近病灶处收集玻璃体切除液，进行标本培养，结果为阳性。

EFE 的治疗分为全身治疗和局部治疗，主要治疗药物为两性霉素B、氟康唑、奥立康唑等，但两性霉素B 的眼内渗透性较差，不易透过血眼屏障[9]。临床上常采用全身治疗结合局部玻璃体腔注射伏立康唑0.1 mL 治疗，并且每24 h 需要重复注射一次[10]。若抗感染治疗效果不理想，则采取玻璃体切除手术治疗。但临床上患者经常是在接受药物治疗的同时行玻璃体切除术，因此目前玻璃体切除术的治疗效果还没有确切的证据。然而，Sallam 等[6]认为虽然玻璃体切除术在提高患者预后视力上并没有明显的效果，可却能显著消除EFE 的视网膜并发症，将视网膜脱离的风险降低5 倍。因此，玻璃体切除术对于EFE 来说是一种重要的治疗方式。EFE 多见于老年人、全身情况较差者及免疫力低下者，因此在抗真菌治疗的同时增强机体免疫力对改善患者的预后具有积极的效果，这为眼内炎的治疗提供了新思路。本例患者为青年女性，有明确的手术史，眼部表现主要为轻度前葡萄膜炎反应，视网膜前出现典型的黄白色病灶并突入玻璃体腔内。结合既往史，其特征符合EFE 诊断。同时，玻璃体液基因测定也证实了白色念珠菌感染。经抗真菌局部和全身治疗后效果不明显，故行玻璃体切除术，去除病灶。本病例白蛋白轻度降低，虽然未出现明显免疫力低下的表现，但为增强疗效，给予人血白蛋白治疗，以提高机体免疫力。治疗后病灶消退，视力提高。由此，考虑控制感染与增强机体免疫力密切相关。EFE 患者的视力预后与早期诊断和及时治疗有关，足量全疗程给予局部及全身抗真菌治疗，及时去除病灶，同时增强机体免疫力是控制真菌感染的有效手段。

对于临床医生来说，应充分熟悉EFE 的诊断标准，并能识别其典型的眼底表现, 遵循正确的诊治流程，且在诊治眼部情况的同时，需要进一步进行全身原发病灶的寻找及治疗，以明确诊断，迅速控制炎症，尽可能地保护患者的视功能。