锎-252中子内照射联合盆腔外照射治疗局部晚期宫颈癌中选择全挡铅与半挡铅对远期疗效的影响

吴召锋，万 姿，刘志锋

（湖北省孝昌县第一人民医院，湖北 孝昌 432900）

宫颈癌是临床较为常见一种妇科恶性肿瘤。此病的发生与患者感染人乳头瘤病毒密切相关。研究发现，宫颈癌的发病危险因素主要包括性传播疾病、多个性伴侣及免疫抑制[1]。发病后，患者可出现阴道排液、阴道出血等症状。宫颈癌具有起病隐匿的特点，导致多数患者入院诊治时已经处于中晚期，预后较差[2]。针对早期宫颈癌患者，临床常采取根治手术治疗。局部晚期宫颈癌患者的肿瘤已出现转移，手术效果较差。对于此类患者，临床上常采用放疗抑制其病情进展。目前，临床治疗晚期宫颈癌的放疗方式以内照射结合外照射法最为常用[3]。研究发现，全盆外照射剂量达到一定程度后，在盆腔野中央挡铅，可减少膀胱、直肠的照射受量，避免患者治疗后相关并发症的发生。但有研究者认为，在盆腔野中央挡铅可导致盆腔淋巴结照射剂量不足，治疗后患者盆腔淋巴结转移率会明显升高[4]。基于此，本研究主要分析锎-252 中子内照射联合盆腔外照射治疗局部晚期宫颈癌中选择全挡铅与半挡铅对远期疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对象为2020 年7 月至2022 年7 月期间于我院接受诊治的晚期宫颈癌患者65 例。根据锎-252中子内照射联合盆腔外照射治疗期间盆腔野挡铅情况将其分为对照组（30 例，盆腔野中央全挡铅）、研究组（35 例，盆腔野中央半挡铅）。对照组：年龄38 ～54 岁，平均年龄（42.36±1.06）岁；病程2 ～4年，平均病程（3.05±0.16）年；宫颈癌分期为Ⅱa期、Ⅱb 期、Ⅲb 期的患者分别有13 例、10 例、7 例，占比分别为43.33%、33.33%、23.33%。研究组：年龄38 ～55 岁，平均年龄（42.63±1.20）岁；病程1 ～4年，平均病程（2.95±0.26）年；宫颈癌分期为Ⅱa期、Ⅱb 期、Ⅲb 期的患者分别有15 例、12 例、8 例，占比分别为42.86%、34.29%、22.86%。两组的以上资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）病情符合临床关于宫颈癌的诊断标准，经胸部X 线片、腹部B 超、盆腔CT 检查、实验室检查确诊，国际妇产科联合会（FIGO）宫颈癌分期为Ⅱa ～Ⅲb 期[5]。（2）既往未接受过放疗。（3）临床资料齐全。（4）患者及家属对本研究知情，并签署《知情同意书》。排除标准：（1）既往存在宫颈手术史。（2）合并其他类型妇科恶性肿瘤。（3）存在重要脏器功能不全、凝血功能障碍。（4）对放疗不耐受。（5）临床资料不全或中途退出研究。

1.3 治疗方法

患者入院后，均进行锎-252 中子内照射联合盆腔外照射治疗。治疗期间对照组进行盆腔野中央全挡铅，研究组进行盆腔野中央半挡铅。治疗前，经影像学检查确定肿瘤具体位置及放疗靶区。应用模拟机设计照射野上界、下界及左右界。上界：第5 腰椎椎体上缘。下界：耻骨联合下缘以下1 cm 处（对于阴道中下段受累者，在阴道内插铅丝，下界则位于阴道口）。左右界：骨盆旁2 cm。盆腔外照射治疗期间，应用X线直线加速器（8 mV）对盆腔前后行对穿照射放疗，各项参数如下：2 Gy/ 次，1 次/d，5 次/ 周。对照组前后对穿野照射20 ～36 Gy，盆腔野中央挡铅4 cm处前后四野照射量48 ～54 Gy。研究组盆腔野中央骶3 cm 以下挡铅4 cm。锎-252 中子内照射于盆腔外照射3 d 后进行，治疗当日停止体外照射。各项参数如下：腔内照射源强度678 μg，宫旁A 点5 ～12 Gy/次，1 次/ 周，4 ～6 次/ 疗程，宫旁A 点照射剂量累积30 ～42 Gy。对于存在宫旁侵犯者，宫旁小照射野剂量补充8 ～12 Gy。每次锎-252 中子内照射治疗期间，检查宫颈情况，将三腔无源施源器置于子宫腔、阴道后穹窿处，在阴道内填塞医用纱布，将铅标丝插入直肠内，置入导尿管。每周行腹部B 超检查，了解治疗期间肿瘤变化情况。治疗后1 年内每隔3 个月复诊1 次，1 年后每隔6 个月复诊1 次[6]。

1.4 观察指标

（1）对比两组的临床疗效。完全缓解：临床症状消失，影像学检查显示病灶基本消失，维持时间≥4周。部分缓解：临床症状基本消失，影像学检查显示病灶最大径之和减小至少30%，维持时间≥4 周。稳定：影像学检查显示病灶最大径之和减小不足30%或增大不足20%，维持时间≥4 周。进展：影像学检查显示病灶最大径之和增大至少20% 或出现新的病灶。总缓解率= 完全缓解率+ 部分缓解率。（2）对比两组的生存率，包括总体生存率、绝对无病生存率。（3）对比两组的放疗不良反应（急性期胃肠道反应、放射性直肠炎、放射性膀胱炎、骨髓抑制）发生率。急性期胃肠道反应的诊断标准：患者出现恶心呕吐、腹痛腹泻、排黑便症状。放射性直肠炎的诊断标准：患者出现肛门坠胀、大便次数异常增多，排血便、黏血便症状。放射性膀胱炎的诊断标准：患者出现尿频、尿痛、排血尿症状。骨髓抑制的诊断标准：患者出现白细胞计数、中性粒细胞计数减少、贫血、出血的症状表现。（4）分别于治疗前后检测两组血清肿瘤标志物的水平。检测方法：取空腹静脉血样本，加入至离心机中，进行离心处理（3000 r/min，10 min）。获取血清，采用ELISA 法检测细胞角蛋白19 片段抗原（CYFRA21-1）、糖类抗原15-3（CA15-3）、癌胚抗原（CEA）的含量[7]。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组临床疗效的对比

两组的总缓解率相比，研究组高于对照组，P＜0.05。详见表1。

表1 两组临床疗效的对比[例（%）]

2.2 两组生存率的对比

两组的总体生存率、绝对无病生存率相比，研究组均高于对照组，P＜0.05。详见表2。

表2 两组生存率的对比[例（%）]

2.3 两组放疗不良反应发生率的对比

两组的放疗不良反应发生率相比，P＞0.05。详见表3。

表3 两组放疗不良反应发生率的对比[例（%）]

2.4 治疗前后两组血清肿瘤标志物的对比

治疗前两组CYFRA21-1、CA15-3、CEA 的水平相比，P＞0.05。治疗后两组CYFRA21-1、CA15-3、CEA 的水平均低于治疗前，P＜0.05。治疗后两组CYFRA21-1、CA15-3、CEA 的水平相比，P＞0.05。详见表4。

表4 治疗前后两组血清肿瘤标志物的对比（± s）

组别 CEA（μg/L）t 值 P 值 CA15-3（U/mL）t 值 P 值 CYFRA21-1（μg/L） t 值 P 值治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=30）16.39±1.98 8.36±1.58 17.363 ＜0.001 320.36±15.68 185.03±20.16 29.023 ＜0.001 16.62±1.25 10.26±2.10 17.254 ＜0.001研究组（n=35）16.42±1.87 8.40±1.50 18.324 ＜0.001 320.69±16.70 179.36±16.58 32.859 ＜0.001 16.68±1.30 9.68±1.56 18.881 ＜0.001 t 值 0.063 0.105 0.082 1.224 0.189 1.275 P 值 0.950 0.917 0.935 0.218 0.851 0.207

3 讨论

临床针对晚期宫颈癌的治疗方式以根治性放疗为主，主要包括内照射和外照射两种，二者常联合应用。对晚期宫颈癌患者进行内照射治疗，可治疗局部侵犯宫体、阴道的病灶。对晚期宫颈癌患者进行外照射治疗，则主要是解决病灶侵犯盆腔淋巴结、宫旁的问题。晚期宫颈癌患者易出现盆腔淋巴结转移。盆腔淋巴管道互相交错，患者病情多存在个体化差异，盆腔淋巴结转移途径及方式也存在明显差异。研究发现，宫颈癌肿瘤分期、浸润情况及病理分型与盆腔淋巴结转移密切相关[8-9]。晚期宫颈癌患者一旦出现淋巴结转移，可严重影响预后。宫颈癌患者行外照射治疗期间，膀胱和直肠的最大照射剂量区间为40 ～45 Gy。治疗期间应对盆腔进行挡铅处理，然后对局部宫颈病灶进行内照射治疗[10]。目前，盆腔照射野挡铅时的宽度、尺寸、范围等尚未统一。有研究者认为，对晚期宫颈癌患者进行根治性放疗期间，对盆腔放射野进行全挡铅易影响对髂总、骶前淋巴结的照射效果，因此建议采用盆腔放射野半挡铅方式[11]。原因在于：宫底以上区域为内照射的低剂量区，若采用盆腔照射野半挡铅方式，膀胱和直肠照射剂量不会超过上限[12-13]。本研究的结果显示，两组的总体生存率、绝对无病生存率相比，研究组均高于对照组，P＜0.05。有研究显示，采用盆腔照射野半挡铅的方式进行锎-252 中子内照射联合盆腔外照射治疗可在一定程度上降低宫颈癌患者的病情复发率[14]。晚期宫颈癌患者的盆腔局部淋巴结转移率较高，但其远处器官血行转移率则较低。这使此病患者盆腔淋巴结转移情况得到有效控制后，生存期可明显延长，预后可得到改善[15-17]。

本研究的结果证实，锎-252 中子内照射联合盆腔外照射治疗局部晚期宫颈癌中选择进行全挡铅与半挡铅均可取得较好的效果，但半挡铅放疗患者的总缓解率、生存率明显优于全挡铅放疗患者。