桂枝法内服外灸法治疗阳虚体质糖尿病小纤维神经病变患者的临床效果▲

周 路 王继红 田丽玲 陈 捷 黄 毅 赵利华

(广西中医药大学第一附属医院1 扶阳诊室,2 健康体检中心,3 神经外科,4 针灸科,广西南宁市 530023)

2017年,我国的糖尿病患病率为11.2%[1]。在糖尿病患者中,基于临床诊断的糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy,DPN)发生率约为45%,而基于神经电生理诊断的DPN发生率达到60%～75%,DPN成为导致糖尿病患者致残、致死的重要原因[2-3]。糖尿病小纤维神经病变(small fiber neuropathy,SFN)是DPN的常见亚型,早期可无典型临床表现,易被漏诊、误诊。研究表明,合并糖尿病SFN的糖尿病患者往往预后更差[4]。糖尿病SFN与内质网应激、炎症信号增强、炎症因子水平升高等因素有关,机体氧化应激水平也与糖尿病SFN的病情变化密切相关[5]。西医治疗糖尿病SFN以控制血糖、营养神经、改善微循环、抗氧化应激等为主,然而在改善患者主观症状和生活质量、预防并发症方面具有局限性。近年来,壮医疗法在神经系统疾病中的应用逐渐增多,并取得良好效果[6]。相关研究显示,根据中医体质九分法,阳虚体质糖尿病SFN患者在临床中较为常见[7]。因此,本研究观察桂枝法内服外灸法治疗阳虚体质糖尿病SFN患者的临床效果,为临床治疗该类患者提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年5月至2021年5月在我院进行诊治的60例阳虚质糖尿病SFN患者作为研究对象。纳入标准:(1)符合《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》[8]中的糖尿病SFN诊断标准。(2)中医诊断符合《中医体质分类与判定(ZYYXH/T157-2009)》[9]中的阳虚体质类型,即阳气不足,以畏寒怕冷、手足不温等虚寒表现为主要特征。(3)患者均对本研究知情同意。排除标准:(1)其他原因所致的神经病变者,如服用具有神经毒性的药物、维生素B12缺乏、颈腰椎疾病、脑梗死、慢性炎症性脱髓鞘性神经病变者、遗传性神经病变、AIDS肾功能不全等;(2)依从性差、无法配合完成调查研究者。采用随机数字表法将患者分为两组,每组30例。其中,A组男性16例、女性14例,年龄49～66(57.49±7.49)岁,糖尿病病程3.3～7.9(5.61±1.01)年;B组男性17例、女性13例,年龄50～66(58.07±6.01)岁,病程3.2～8.2(5.70±0.98)年。两组患者性别、年龄、病程比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。本研究已通过广西中医药大学第一附属医院医学伦理委员会审批。

1.2 治疗方法 两组患者入院后均接受膳食指导、运动指导、降糖等常规干预。在此基础上,A组患者采用桂枝法内服外灸法治疗;B组患者口服贝前列腺素钠片(北京泰德制药股份有限公司,国药准字H20083589)治疗,40 μg/次,3次/d。两组患者总疗程为30 d。

1.2.1 桂枝法内服:汤药组方(自拟方)为桂枝尖15 g、苍术15 g、石菖蒲15 g、陈皮15 g、法半夏20 g、茯苓15 g、南山楂15 g、威灵仙15 g、炙甘草5 g、生姜30 g。常温清水浸泡醒药30 min,武火煮开后文火煎煮30 min取药汁,再加水复煎15 min,将两次药液混合后分两次温服, 200 mL/次,2次/d。

1.2.2 桂枝法外灸:药液组方(自拟方)为桂枝尖100 g、威灵仙100 g、白芷100 g、川芎100 g、干姜50 g、飞龙掌血(壮药)100 g、过江龙(壮药)100 g、樟脑10 g、麝香10 g。以上药物与苎麻线(0.7 mm直径)浸泡在2 000 mL 45°米酒中30 d以上。选用的穴位包括阳溪穴、后合谷穴、三阴交穴、足三里穴,以及壮医腕关穴、踝关穴外侧各3穴(围绕腕关节、踝关节一圈为环,环线上均为穴位,分内外两侧,临床上可取外侧3穴和/或内侧3穴,因内侧区域浅表血管较为丰富,故本研究为避开血管而均取外侧3穴)。医师以一手拇指和食指捏持药线,线头露出1 cm,以酒精灯点燃,甩灭明火后,通过抬腕和屈指使火星头点按于目标穴位上,火星头随之熄灭,再重复上述方法进行下一穴位外灸,隔日治疗1次,共治疗15次。

1.3 观察指标

1.3.1 治疗30 d后的疗效:糖尿病SFN疼痛、麻木、感觉异常等临床症状消失为显效,糖尿病SFN临床症状有所缓解为有效,未至上述标准为无效。治疗总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.3.2 治疗前及治疗30 d后的多伦多临床评分系统:多伦多临床评分系统(Toronto Clinical Scoring System,TCSS)[10]总分范围0～19分,TCSS评分分值越高,表明糖尿病SFN的症状和体征越显著。

1.3.3 治疗前及治疗30 d后的皮肤交感反应检测值:使用肌电图诱发电位仪(Dantec Dynamics A/S公司, 型号Keypoint 9033 A07)检测皮肤交感反应(skin sympathetic response,SSR)检测值。保持环境温度为22 ℃～25 ℃,肢体温度在34 ℃左右,在双侧手心和足心安置记录电极,双侧手背和足背安置参考电极,设定电量为50 mA,共刺激2次或3次,每次间隔时间为1 min,测量SSR上下肢波幅与潜伏期,双侧以波幅最高值作为最终测量结果,参考中国医学科学院协和医学院神经内科电生理室制定的正常值判断标准[11]评估测量结果。

1.3.4 治疗前及治疗30 d后的氧化应激指标:包括血清和尿液8-异前列腺素F2α(8-iso-prostaglandin F2α,8-iso-PGF2α)水平,以及血清丙二醛、髓过氧化物酶(myeloperoxidase,MPO)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(glutathione peroxidase,GSH-Px)水平。抽取患者清晨空腹静脉血5 mL,3 000 r/min离心10 min,分离血清后置于-20 ℃保存待检;留取患者晨起中段尿液5 mL,-80 ℃保存待检。采用ELISA测定患者血清和尿液8-iso-PGF2α(试剂盒购自郑州安图生物股份工程公司,批号:85649231)水平,以及血清丙二醛(试剂盒购自浙江夸克生物科技有限公司,批号:20182500127)、MPO(试剂盒购自浙江夸克生物科技有限公司,批号:20194514011)、SOD(试剂盒购自浙江夸克生物科技有限公司,批号:20182400025)、GSH-Px(试剂盒购自浙江夸克生物科技有限公司,批号:20193945312)水平。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料采用(x±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验,组内比较采用配对t检验;计数资料采用例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗总有效率的比较 A组治疗总有效率为90.0%,高于B组的73.33%(χ2=5.788,P<0.001),见表1。

表1 两组患者治疗总有效率的比较[n(%)]

2.2 治疗前后两组患者TCSS评分比较 治疗前,两组患者的TCSS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组患者的TCSS评分均低于治疗前,且A组患者的TCSS评分低于B组(均P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后两组患者TCSS评分的比较(x±s,分)

2.3 治疗前后两组患者SSR检测值的比较 治疗前,两组患者的上肢与下肢SSR波幅及SSR潜伏期时间比较,差异均无统计学意义(均P>0.05);治疗后,两组患者的双上肢与双下肢SSR波幅均大于治疗前,SSR潜伏期时间均短于治疗前,且A组患者的双上肢与双下肢SSR波幅均大于B组,SSR潜伏期时间均小于B组(均P<0.05)。见表3、表4。

表3 治疗前后两组患者上下肢SSR波幅的比较(x±s,μV)

表4 治疗前后两组患者上下肢SSR潜伏期时间的比较(x±s,ms)

2.4 治疗前后两组患者血清和尿液8-iso-PGF2α水平的比较 治疗前,两组患者的血清和尿液8-iso-PGF2α水平比较,差异均无统计学意义(均P>0.05);治疗后,两组患者的血清和尿液8-iso-PGF2α水平均低于治疗前,且A组患者的血清和尿液8-iso-PGF2α水平均低于B组(均P<0.05)。见表5。

表5 治疗前后两组患者血清和尿液8-iso-PGF2α水平的比较(x±s,ng/L)

2.5 治疗前后两组患者丙二醛、MPO、SOD、GSH-Px水平的比较 治疗前,两组患者的血清丙二醛、MPO、SOD、GSH-Px水平比较,差异均无统计学意义(均P>0.05);治疗后,两组患者的血清丙二醛、MPO水平均低于治疗前,血清SOD、GSH-Px水平均高于治疗前,且A组血清丙二醛、MPO水平均低于B组,血清SOD、GSH-Px水平均高于B组(均P<0.05)。见表6。

表6 治疗前后两组患者丙二醛、MPO、SOD、GSH-Px水平的比较(x±s)

组别nSOD(U/mL)治疗前治疗后t值P值GSH-Px(U/mL)治疗前治疗后t值P值A组3090.52±10.90117.92±13.0515.359<0.00145.78±6.0875.11±8.5922.564<0.001B组3090.49±11.10103.28±12.588.254<0.00145.68±8.1862.68±7.0912.568<0.001 t值0.0697.3620.07518.564P值0.471<0.0010.754<0.001

3 讨 论

糖尿病SFN是一类主要累及小直径薄髓Aδ神经纤维和无髓C类神经纤维的周围神经病变,其发生机制尚未完全明确,多元的病理机制导致糖尿病SFN复杂多变的临床表现[12-13]。目前该病缺乏特异性治疗,临床上主要以控制血糖、营养神经、抗氧化应激、抑制醛糖还原酶活性、改善微循环等为主,但整体效果难以达到预期[12-13]。目前我国对糖尿病SFN缺乏足够的认识和重视,需要加强对糖尿病SFN的筛查和诊断[14]。疼痛、感觉异常往往是小纤维神经病变最典型的临床表现,SSR是诊断小纤维神经病变和判断其预后的权威性检查指标,可以反映交感神经节后C类纤维功能状态,有助于发现神经通路的异常表现,包括潜伏时延长、波幅降低或引不出波形等[15-16]。糖尿病SFN是氧化应激状态关联性疾病,无论血清还是尿液中的8-iso-PGF2α均是内源性脂质过氧化的终产物和自由基催化花生四烯酸的产物,8-iso-PGF2α在体液中含量稳定,被认为是判断体内自由基氧化程度和临床上评价抗氧化剂疗效的最理想的生化指标[17]。丙二醛、MPO与8-iso-PGF2α具有部分相似的特征,亦是氧化代谢产物的典型代表,SOD、GSH-Px则是具有抗氧化作用的保护性物质,以上指标可多维度、双向性地评估机体的氧化应激状态。

中医认为阴阳二气交感气化形成了人体生命活动,“人生立命,在于以火立极”,人体处于以阳为主导的阴阳动态平衡之中,以阳气主导的阴阳关系失调,是临床众多疾病的病机[18]。阳虚体质是临床上最常见的糖尿病SFN体质类型[7],阳虚体质人群易感易患糖尿病SFN,因阳气难以通达四末濡养四肢,根据中医内阴外阳本体结构理论,从轴索到髓鞘的病变演进体现了阴阳互根、阳损及阴的中医病机动态变化过程[19]。阳虚体质糖尿病SFN患者常为四肢末端症状明显,且具有遇寒加重、得温减轻的季节节律性,因为年龄增长及脏腑生理功能逐渐衰退,出现气血渐衰,加之消渴日久,筋脉失养,阳气难以达到四肢末端,发生周围神经病变。

桂枝法基于“阳气宜通”理念,由川医卢崇汉教授提出,是在桂枝汤或生姜、桂枝基础上加减、以宣通为主的扶阳治法[20]。桂枝尖性辛温,引阳出阴,布达皮毛、肌肉、筋络;苍术化湿分清,陈皮行气开郁,两者皆外通肌腠;石昌浦通心窍、入水底而引微阳上升,法半夏辛烈通卫,南山楂行滞,威灵仙通络止痛,炙甘草化阴为阳,生姜调和阴阳[21]。糖尿病SFN在壮医学中属于“麻抹”范畴,壮医认为正气不足、外毒内侵所致龙路、火路不畅或痹阻而发为本病[22]。壮医药线点灸是壮医学代表疗法之一,近年来该疗法在神经病变治疗方面取得较好效果,患者的接受度和舒适度较高。通用的药线适用范围广,但通阳扶正的针对性不强,因此本研究基于中医扶阳理论和桂枝法的治则,自制药液并采用传统方法浸泡药线,药液加入桂枝尖、威灵仙、川芎、白芷、干姜等,辛温走窜,以通为补,布散阳气,使四旁得以阳为用[21]。现代医学研究表明,阳虚体质与机体氧化应激的变化具有一定的关联,辛温药物能下调超氧阴离子生成催化酶基因及花生四烯酸代谢基因的表达水平,并上调抗氧化酶基因、氧化应激相关基因的表达水平[23]。药线点灸可刺激调节神经-内分泌-免疫网络,并能降低神经肽Y的释放,降低机体应激[24-25]。本研究采用桂枝法内服外灸对阳虚体质糖尿病SFN患者进行综合干预,灵活运用壮药和壮医穴,以达到畅通壮医“两路三道”、调整气血平衡、鼓舞元阳正气、疏通经隧之滞,以此恢复人体机能。

本研究结果显示,A组患者的治疗总有效率高于B组患者,其治疗后的TCSS评分、SSR检测值及氧化应激相关指标(8-iso-PGF2α、丙二醛、MPO、SOD、GSH-Px)水平的改善也较B组更为明显(均P<0.05),说明相比于单纯常规西药治疗,采用桂枝法内服外灸治疗阳虚体质糖尿病SFN患者的效果更好,可有效减轻患者疼痛和感觉异常症状,明显改善神经反射和感觉功能,降低体内氧化应激水平。原因可能为桂枝法内服外灸治疗能改善神经细胞膜脂过氧化、氨基酸修饰所致周围神经系统的轴索髓鞘损害及微血管系统的结构功能紊乱;桂枝法内服外灸法是通过温通、温扶达到扶阳复健的中医疗法,“动则生阳”,灼热的药线刺激作用还能提高皮肤表面温度,加快血流速度,阳气得以温煦四肢[26],能使患者原有的四肢末端麻木、疼痛、感觉异常症状减轻,手足变暖,身体机能和精神状态也有所改善。

综上所述,采用桂枝法内服外灸法治疗阳虚体质糖尿病SFN患者,可明显改善患者症状和SSR,降低机体氧化应激水平,疗效优于单纯西医常规治疗,值得临床推广。