不同直径非肿块型乳腺病变的超声特征表现及多模态超声检查对非肿块型乳腺病变性质的诊断效能▲

魏均羽 韦舒静

(广西医科大学第五附属医院超声医学科,广西南宁市 530022)

近年来,乳腺恶性疾病在全球范围内的发病率及病死率均逐年升高,严重危害女性的身心健康[1]。超声检查作为乳腺疾病的主要检查方法之一,在乳腺疾病的诊断及治疗中发挥巨大的作用。随着超声技术的不断发展,超声检查已广泛应用于肿块型乳腺病变的筛查与诊断,且准确率较高,而在非肿块型乳腺病变中的应用也逐渐增多。非肿块型乳腺病变是指乳腺内无肿块区域的强化特征,其范围较广泛,病灶内可夹杂乳腺腺体、脂肪或间质成分,在超声检查中可呈现弥漫分布,不具有占位效应等特征,表现较为隐匿[2-3]。本研究使用常规超声检查(二维超声与彩色多普勒超声)、超声弹性成像检查及自动乳腺全容积成像检查对不同直径的非肿块型乳腺病变的超声特征进行评估,分析多模态超声检查对非肿块型乳腺病变性质的诊断效能,以期为临床诊疗该疾病提供参考。

1 资料和方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年11月至2020年12月在我院经病理检查确诊的126例非肿块型乳腺病变(139个病灶)女性患者的临床资料,患者年龄26～77(47.27±10.35)岁,病灶直径0.8～5.2(2.26±1.33)cm。纳入标准:(1)超声影像学检查诊断为非肿块型乳腺病变,并经病理检查确诊;(2)年龄在20岁以上;(3)均接受二维超声、彩色多普勒超声、超声弹性成像及自动乳腺全容积成像检查,且影像学资料完整。排除标准:合并其他恶性肿瘤的患者;乳腺病变已经过药物及手术治疗的患者;妊娠期或哺乳期妇女。

1.2 检查方法 所有患者均行常规超声检查(二维超声与彩色多普勒超声)、超声弹性成像检查及自动乳腺全容积成像检查。所有图像均由两名有10年以上工作经验的超声医师采用盲法阅片完成诊断,诊断意见不一致时再经另一名主任医师判定。采用Acuson S2000自动乳腺全容积成像系统(Siemens公司)进行检查,常规超声检查及超声弹性成像检查的探头型号为18L6HD线阵探头,频率范围6 MHz～18 MHz;自动乳腺全容积成像检查的探头型号为14L5BV,频率范围5 MHz～14 MHz。

常规超声检查(二维超声和彩色多普勒超声):患者取仰卧位,双手置于头顶上方,充分暴露乳腺区。检查者对患者双侧乳腺进行二维超声扫查,首先观察病灶内部有无不均质片状低回声、簇状钙化分布、导管结构扩张。然后,取血管数量最多的切面进行彩色多普勒超声检查,观察病灶内的血流信号,按照Adler半定量法[4]进行血流分级,0级为病灶内不显示血流信号,Ⅰ级为少量血流信号,可见1～2处点状血流,Ⅱ级为中等血流信号,由一条主要血管和2～3条小血管组成,Ⅲ级为丰富血流信号,有4条及以上血管或有血管网见图1A。最后,记录多普勒超声血流阻力指数(resistance index,RI),见图1B。

超声弹性成像检查:患者取仰卧位,双手置于头顶上方,充分暴露乳腺区。检查者使用Acuson S2000弹性成像软件系统,采用双幅图实时对比模式,检查时将病灶置于有正常组织对比的取样框中,将探头垂直皮肤施压并均匀接触,以保证图像清晰,以图片质量指标>50作为图像质量可信标准。在获得稳定且清晰的图像后评价组织硬度,病灶弹性评分≥4分时评估为质硬,质硬则表示恶性风险[6],如图1C。

自动乳腺全容积成像检查:患者取仰卧位,双手置于头顶上方,充分暴露乳腺区。检查者将探头紧密接触乳腺表面并施加适当的压力,启动自动乳腺全容积成像系统,对双侧乳房(前后位、外侧位及内侧位)进行全面扫查。扫查结束后自动上传图片进入配套的三维重建系统,获取乳腺连续冠状面图像,显示病灶与周围组织的结构关系。乳腺病灶冠状面结构扭曲,表现为冠状面纠结的“汇聚征”[5],即周边条索状高回声与低回声夹杂向病变中心汇聚,则提示恶性风险,见图1D。

图1 非肿块型乳腺病灶超声图注:A为彩色多普勒超声显示的Ⅲ级血流信号;B为多普勒超声血流RI≥0.7;C为超声弹性成像显示的弹性评分≥4分病灶;D为自动乳腺全容积成像冠状面显示的“汇聚征”病灶。

1.3 分组及观察指标 在二维超声图像下测量病灶最大直径,将最大直径≤2 cm的病灶作为小病灶组,最大直径>2 cm的病灶作为大病灶组。观察两组病灶中是否有不均质片状低回声、簇状钙化分布、导管结构扩张、冠状面结构扭曲,以及病灶血流分级、血流RI和弹性评分。病灶血流分级在Ⅱ级及以上定义为血流丰富,病灶血流RI≥0.7定义为血流阻力高,病灶弹性评分≥4分定义为弹性评分高。

1.4 恶性病变的判定标准 常规超声诊断标准[6-7]:二维超声检查出现不均质片状低回声、簇状钙化分布、导管结构扩张等表现中的一项,同时彩色多普勒超声检查提示Ⅱ级及以上血流信号且血流RI≥0.7,即可判定为恶性病变。

多模态超声判断方法:二维超声检查出现不均质片状低回声、簇状钙化分布、导管结构扩张等表现中的一项,彩色多普勒超声检查提示Ⅱ级及以上血流信号或血流RI≥0.7中的一项,合并自动乳腺全容积成像检查提示病灶冠状面结构扭曲或超声弹性成像检查提示病灶弹性评分≥4分中的一项,即可判断为恶性病变;若彩色多普勒超声检查提示Ⅰ级血流信号且血流RI<0.7,但自动乳腺全容积成像检查提示病灶冠状面结构扭曲,同时超声弹性成像检查提示病灶弹性评分≥4分亦可判断为恶性病变。

1.5 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计数资料以例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验;采用二元Logistic回归模型分析非肿块型乳腺病变性质的影响因素并建立风险评估模型;以病理结果为金标准,采用受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线评估多模态超声检查诊断非肿块型乳腺病变性质的效能。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病理结果 病理检查结果显示,139个非肿块型乳腺病灶中,有71个为恶性病变和68个为良性病变。其中,恶性病变包括浸润性导管癌(39个)、导管原位癌(10个)、导管内癌(6个)、原位癌伴局部浸润(1个)、浸润性导管癌伴导管原位癌(3个)、黏液腺癌(2个)、黏液腺癌伴原位癌(2个)、转移癌(3个)、导管原位癌伴局部浸润(1个)、低分化腺癌(1个)、小叶癌(2个)、小叶原位癌(1个);良性病变包括乳腺腺病(31个)、腺病伴纤维腺瘤样变(2个)、纤维腺瘤(5个)、增生及不典型增生(7个)、囊性增生伴大汗腺化生(3个)、乳腺炎(11个)、导管内乳头状瘤(4个)、叶状肿瘤(1个)、乳腺导管扩张伴增生(3个)、假体渗漏(1个)。

2.2 不同直径的非肿块型乳腺病变的超声特征比较 139个非肿块型乳腺病灶根据病灶最大直径可分为小病灶组86个与大病灶组53个。小病灶组中,相比于良性病变,簇状钙化分布、冠状面结构扭曲、血流RI高及弹性评分高在恶性病变中更为常见(均P<0.05),见表1。大病灶组中,相比于良性病变,簇状钙化分布、血流丰富、血流RI高及弹性评分高在恶性病变中更为常见(均P<0.05),见表2。

表1 小病灶组中良性病变与恶性病变的超声特征的比较[n(%)]

表2 大病灶组中良性病变与恶性病变超声特征的比较[n(%)]

2.3 Logistic回归分析 将2.2中的超声特征指标作为自变量,以病变性质作为因变量(以病理结果为准,良性病变=0,恶性病变=1),纳入Logistic回归模型进行分析,赋值情况见表3。结果显示,血流RI高、冠状面结构扭曲、弹性评分高均是小病灶组病变性质为恶性的独立危险因素(均P<0.05),回归方程为Logit(P)=-4.139+3.222X4+1.933X6+3.139X7,见表4。簇状钙化分布、血流丰富、弹性评分高均是大病灶组病变性质为恶性的独立危险因素(均P<0.05),回归方程为Logit(P)=-5.224+2.838X2+3.349X5+3.014X7,见表5。

表3 变量赋值表

表4 小病灶组病变性质影响因素的Logistic回归分析

表5 大病灶组病变性质影响因素的Logistic回归分析

2.4 多模态超声与常规超声诊断非肿块型乳腺病变性质的效能 小病灶组中,多模态超声检查及常规超声检查诊断非肿块型乳腺病变性质的ROC曲线下面积分别为0.907(95%CI:0.835,0.978)、0.824(95%CI:0.729,0.918),多模态超声检查的曲线下面积大于常规超声检查(Z=2.757,P=0.006),见图2。大病灶组中,多模态超声检查及常规超声检查诊断非肿块型乳腺病变性质的ROC曲线下面积分别为0.923(95%CI:0.838,1.000)、0.846(95%CI:0.731,0.961),多模态超声检查的曲线下面积大于常规超声检查(Z=2.025,P=0.038),见图3。

图2 多模态超声与常规超声诊断小病灶组非肿块型乳腺病变性质的ROC曲线

图3 多模态超声与常规超声诊断大病灶组非肿块型乳腺病变性质的ROC曲线

3 讨 论

非肿块型乳腺病变由于超声表现不典型且复杂多样,诊断较困难[8]。研究表明,非肿块型乳腺病变的最大直径反映乳腺疾病的不同发展阶段,多种影像学技术联合检查对诊断乳腺癌具有重要意义[9]。本研究结果显示,良恶性非肿块型乳腺病变的超声特征存在差异:小病灶组中,相比于良性病变,簇状钙化分布、冠状面结构扭曲、血流RI高及弹性评分高在恶性病变中更为常见(均P<0.05);大病灶组中,相比于良性病变,簇状钙化分布、血流丰富、血流RI高及弹性评分高在恶性病变中更为常见(均P<0.05)。这与黄安茜等[10]的研究结果相似。病灶簇状钙化分布、病灶血流RI高及病灶弹性评分高是不同直径的恶性非肿块型乳腺病变的共同超声特征。病灶内出现的钙化物质通常由肿瘤细胞分泌物沉积所形成,超声图像中可呈细小成簇状、沙砾体样表现,且非肿块型乳腺病变中导管原位癌病变占比较高,因此非肿块型乳腺病变超声检查若提示密集簇状钙化,则提示恶性风险较高[11]。恶性肿瘤新生血管壁较薄,缺少肌层及周围组织挤压,这使得肿瘤供血血管腔内压力增加。此外,恶性肿瘤血管存在盲端,癌细胞侵袭破坏静脉管壁并形成静脉栓子,使血液回流受阻,且肿瘤血管管腔粗细不均,走行迂曲,血流流经狭窄处时阻力会明显增加。因此,恶性非肿块型乳腺病变的血流RI较高。研究表明,乳腺恶性病变可使细胞外基质重构,导致乳腺纤维化,硬度增加[12],通常还伴有乳腺癌间质反应[13-14],因此病灶弹性评分高提示非肿块型乳腺病变发生恶变的风险较高。

本研究Logistic回归分析结果显示,血流RI高、冠状面结构扭曲、弹性评分高均是小病灶组病变性质为恶性的独立危险因素(均P<0.05),簇状钙化分布、血流丰富、弹性评分高均是大病灶组病变性质为恶性的独立危险因素(均P<0.05)。冠状面结构扭曲是指在自动乳腺全容积成像冠状切面表现为条状低回声和条索状中高回声互相交错向四周放射延伸的汇聚征象,其病理学原理是由于乳腺癌细胞在向周围组织浸润生长的同时对乳腺间质产生诱导效应,促使癌变周边的正常纤维结缔组织发生反应性增生。研究表明,乳腺癌病灶组织体积较小时,更容易诱导病灶周围纤维组织增生,牵扯恶性病灶生长,形成冠状面“汇聚征”,即恶性病灶边界的纠结汇聚现象[15]。因此,在病灶最大直径≤2 cm的非肿块型乳腺病变中,冠状面结构扭曲是病变性质为恶性的独立危险因素。但在病灶最大直径>2 cm的非肿块型乳腺病变中,其病变分布较广且呈弥散分布,缺乏周边正常腺体组织对比,这可能是病灶冠状面纠结汇聚并非大病灶组发生恶性病变的影响因素的原因之一。血管是肿瘤发生、发展过程中极为重要的结构,同时血管生成也是肿瘤侵袭和转移的重要条件[16],乳腺恶性病灶往往存在丰富的肿瘤血管网,这类血管缺乏正常结构,在超声检查中可观察到迂曲、内径粗细不等的血管环和动静脉瘘[17]。因此,血流丰富是大病灶组病变性质为恶性的独立危险因素(P<0.05)。

非肿块型乳腺病变超声表现多样,且良恶性病变的部分超声征象存在交叉重叠。本研究ROC曲线结果显示,在小病灶组及大病灶组中,多模态超声检查诊断非肿块型乳腺病变性质的曲线下面积均大于常规超声检查(均P<0.05),这提示多模态超声检查诊断非肿块型乳腺病变性质的效能较高。其原因可能是多模态超声可以综合多种超声影像技术的优势,从而降低漏诊率。

综上所述,在不同直径非肿块型乳腺病变灶中,良恶性病变的超声特征存在差异,血流RI高、冠状面结构扭曲、弹性评分高均是小病灶(病灶最大直径≤2 cm)病变性质为恶性的独立危险因素,簇状钙化分布、血流丰富、弹性评分高均是大病灶(病灶最大直径>2 cm)病变性质为恶性的独立危险因素。多模态超声检查诊断不同直径的非肿块型乳腺病变性质的效能均较高。本研究存在一定局限性:一是纳入的样本量较小,且为单中心的回顾性分析;二是只纳入目前临床上较为普遍使用的无创超声影像技术。今后有待开展多中心、大样本量、多种超声影像技术联合诊断的研究。