2017—2021年南宁市耐多药肺结核的流行特征▲

黎 舒 邱 媛 何 波 雷程远 黄家运

(南宁市疾病预防控制中心结核病防制科,广西南宁市 530023)

2021年WHO发布的全球结核病报告指出,在30个结核病高负担国家中,中国的结核病发病数位居第二[1]。此外,中国是耐药结核病负担最大的3个国家之一,2020年新发耐多药或利福平耐药结核病的发病率为4.5/10万[2-3],我国耐多药结核病疫情形势非常严峻。广西南宁市于2012年启动耐多药结核病防治项目,并逐步开展耐多药结核病防治管理工作。但截至目前,未有文献报告南宁市耐多药肺结核的流行状况。为评估南宁市耐多药肺结核疫情的可能发展趋势,本研究回顾分析2017—2021年南宁市耐多药肺结核报告病例的流行病学特征,为制订精准的预防控制策略提供基础信息,以助力WHO提出的“终止结核病战略”。

1 资料与方法

1.1 资料来源 (1)病例资料来源于中国疾病预防控制信息系统(结核病监测报告管理系统)。在系统中设置“现住址”为“南宁市”,“登记或录入日期”为“2017年1月1日至2021年12月31日”,导出“耐药筛查对象管理”“耐药病案管理”中的病例信息,汇总整理。剔除重复报告病例、误报病例、信息录入错漏病例,将剩余病例纳入本研究。(2)人口资料来源于广西南宁市统计局编制的各年度南宁统计年鉴[4]因2022年南宁统计年鉴未发布,故2021年户籍人口数是在2020年户籍人口数的基础上按2017—2020年的年均人口增长率(1.5%)计算得到。(3)地图资料-南宁市县界图形文件来源于国家基础地理信息中心(http://www.ngcc.cn)。南宁市共辖7个城区、5个县(市)和3个国家级开发区,按年鉴人口统计口径,本研究中将3个国家级开发区报告病例数纳入原管辖区统计,即经济技术开发区纳入江南区、高新技术产业开发区纳入西乡塘区、广西-东盟经济技术开发区纳入武鸣区。

1.2 相关定义 (1)耐多药肺结核指结核分枝杆菌对包括异烟肼、利福平在内的2种及以上的一线抗结核药物同时耐药[5]。(2)广泛耐药肺结核指结核分枝杆菌除对一线抗结核药物异烟肼、利福平同时耐药外,还对二线抗结核药物氟喹诺酮类抗生素中至少1种耐药,以及3种注射药物(卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等)中至少1种耐药[5]。(3)报告发病率=某年某地报告新发生病例数/该年当地人口数×100 000/10万;年均报告发病率=一定期间内某地各年报告病例数总和/该地同时期各年人口数之和×100 000/10万;年均报告死亡率=一定期间内某地各年报告死亡病例数总和/该地同时期各年人口数之和×100 000/10万[6]。

1.3 统计学分析 采用Microsoft Excel 2010软件及SPSS 22.0软件对病例数据进行三间分布统计,计数资料以例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验,以P<0.05表示差异有统计学意义。将包含2017—2021年南宁市各县(市、区)年均发病率的Excel表格导入ArcGIS 10.3后绘制年均报告发病率空间分布图,进行数据可视化。

2 结 果

2.1 纳入病例的总体情况 本研究共纳入耐多药肺结核病例251例(广泛耐药肺结核5例),其中死亡病例8例。年均报告病例数50.2例,年均报告发病率为0.64/10万,年均报告死亡率为0.02/10万。

2.2 时间分布特征 2017—2021年南宁市耐多药肺结核的报告发病率呈下降-升高-下降的变化趋势,其中2018年降至最低点(0.39/10万),之后报告发病率攀升,在2019—2020年出现一个高峰平台期(报告发病率均为0.90/10万),2021年报告发病率回落至0.42/10万,且较2017年发病率(0.61/10万)下降31.15%,见图1。不同年份的报告发病率差异有统计学意义(χ2=29.589,P<0.001)。按月份统计, 12月累计报告病例数最多,为30例,其次为6月和8月(25例),2月累计报告病例数最少,为13例。南宁市耐多药肺结核病例报告无明显季节性变化,见图2。

图1 2017—2021年南宁市各县(市、区)耐多药肺结核报告发病率

图2 2017—2021年南宁市不同月份耐多药肺结核报告病例数

2.3 地区分布特征 2017—2021年累积报告耐多药肺结核病例数居全市前5位的县(市、区)依次是西乡塘区(52例)、江南区(34例)、宾阳县(28例)、横州市(24例)、青秀区(23例),共报告161例(占64.14%),见表1。

各县(市、区)的年均报告发病率差异有统计学意义(χ2=67.978,P<0.001),其中年均报告发病率高于全市水平(0.64/10万)的县(市、区)有西乡塘区(1.26/10万)、江南区(1.22/10万)、兴宁区(1.21/10万)、马山县(0.66/10万)。与2017年相比,2021年除良庆区、武鸣区、隆安县的耐多药肺结核报告发病率有所升高外,其余县(市、区)的报告发病率呈下降趋势,与全市流行趋势一致。除兴宁区报告发病率最高值出现在2017年,其余县(市、区)报告发病率的最高值均出现在2019—2020年。见表1。

表1 2017—2021年南宁市各县(市、区)耐多药肺结核报告发病率

利用ArcGIS 10.3自然间断点分级法(Jenks 5分法),按照耐多药肺结核年均报告发病率由低到高的顺序,将南宁市12个县(市、区)2017—2021年耐多药肺结核年均报告发病率分为5个等级,并用不同颜色表示:第1个等级(浅黄色,年均报告发病率最低)有上林县、隆安县;第2个等级(橘黄色)有横州市、武鸣区;第3个等级(土黄色)有良庆区、宾阳县、青秀区;第4个等级(褐红色)有邕宁区、马山县;第5个等级(砖红色,年均报告发病率最高)有兴宁区、江南区、西乡塘区。见图3。

图3 2017—2021年南宁市各县(市、区)耐多药肺结核年均报告发病率的空间分布图

2.4 人群分布特征 (1)性别。2017—2021年南宁市耐多药肺结核男性累计报告病例数(185例)多于女性(66例),性别比为2.80 ∶1。男性(0.91/10万)与女性(0.35/10万)的年均报告发病率差异有统计学意义(χ2=47.521,P<0.001)。(2)年龄。报告病例的最小年龄为15岁,最大年龄为88岁,中位年龄为53岁。35～<60岁年龄组报告病例数最多,为112例(占44.62%);≥60岁年龄组次之,为85例(占33.86%);不同年龄组的年均报告发病率差异有统计学意义(χ2=111.858,P<0.001),其中≥60岁年龄组的年均报告发病率最高(1.37/10万),35～<60岁年龄组次之(为0.77/10万)。见表2。(3)职业。报告病例的职业分布以农民居多,共139例(占55.38%),其次为家务及待业人员46例(占18.33%),职业为学生及教师16例(占6.37%),离退人员11例(占4.38%),干部职员7例(占2.79%),商业服务人员5例(占1.99%),工人4例(占1.59%),医务人员2例(占0.80%),其他及不详21例(占8.37%)。其中,2017年、2018年、2019年、2020年、2021年学生及教师报告病例数占同年总报告病例数的比例分别为4.35%(2/46)、10.00%(3/30)、4.29%(3/70)、7.04%(5/71)、8.82%(3/34)。2017—2021年,16例学生及教师报告病例中,系统登记为新患者12例,复发3例,初治失败1例;学生及教师病例在大学(9例),高中(2例)、初中(3例)、小学(2例)均有报告;截至导出数据之日,治愈或完成疗程7例,在治6例,因死亡、不良反应、其他等原因停止治疗的各1例。

表2 2017—2021年南宁市不同年龄组人群耐多药肺结核报告发病率

3 讨 论

2017—2021年广西南宁市的耐多药肺结核年均报告发病率为0.64/10万,高于江苏省淮安市[7]的0.42/10万,甚至高于湖北省[8](0.42/10万)及湖南省[9](0.54/10万)的整体水平。2017—2021年,广西南宁市的耐多药肺结核报告发病率呈下降-升高-下降的变化趋势。其中,报告发病率在2019—2020年出现高峰平台,原因可能有:第一,2019年5月国家和自治区专家组曾到南宁市调研并指导耐药筛查工作的开展,指导效果显现,耐多药肺结核疫情报告质量有所改善,定点医疗机构漏报情况减少,报告发病率有所提高。第二,2019年12月初广西壮族自治区卫生健康委员会下发了《关于实施结核病防治工作进展“红黑榜”通报制度的通知》,通知要求将新病原学阳性患者耐药筛查率、耐多药结核病高危人群耐药筛查率、耐多药结核病纳入治疗率等多项指标列入通报内容,每季度由广西壮族自治区卫生健康委员会行文通报,通报内容直送各级卫生行政部门,实施行政强制命令督促提升耐药筛查工作质量。第三,新型冠状病毒感染疫情期间广泛普及的传染病健康教育宣传对人群健康素养的提升有一定贡献,人群因症就诊意识加强,对发现病例起到积极作用。

本研究结果提示耐多药肺结核年均报告发病率存在地区分布差异,且差异较大,年均报告发病率最高的西乡塘区(1.26/10万)约为年均报告发病率最低的上林县(0.32/10万)的4倍。耐多药肺结核年均报告发病率较高的地区与活动性肺结核发病率较高的地区分布[10]大致相同,均为西乡塘区、江南区、兴宁区、马山县。以上县区报告发病率较高与外来务工流动人口[11-14]、居住农村[11-12,15-17]是耐多药肺结核的危险因素密切相关。另外,兴宁区是南宁市耐多药肺结核定点医疗机构的坐落处,所产生的定点医疗机构聚集效应[18]也可能影响报告发病率。

本研究结果还显示,男性的耐多药肺结核年均报告发病率高于女性,与吴登俊等[7]的研究结果类似。此外,本研究中≥60岁年龄组的年均报告发病率最高,与汪敏等[19]报告的结果有所不同,考虑可能与老年人患者抵抗力减弱、并发疾病较多,导致耐多药肺结核发病和患病高峰向老年人群偏移[20-22]有关。

从职业分布来看,与东莞市报告病例以工人为主不同[23],南宁市耐多药肺结核报告病例数居前两位的职业人群为农民、家务及待业人员。另外,学生及教师报告病例涉及学校类型已遍布小学、初中、高中、大学,并出现死亡病例,新患者是报告最多的登记分类;2021年,学生及教师报告病例数占比较2017年有所增加,且首次出现18岁以下学生病例。这提示要关注学校耐多药肺结核疫情。学校人员密集,耐多药肺结核传播迅速,一旦存在传染源,很容易发生聚集性疫情[24]。目前无成熟的短程耐药治疗方案和学校结核病耐药预防性治疗的方案,这无疑增加学校耐多药肺结核防控难度。

综上所述,近年来南宁市耐多药肺结核疫情防控虽取得一定成效,但存在疫情发展趋势不稳定、区域间耐多药结核病负担不平衡等问题,不排除疫情有反复的可能。为做好下一步耐多药肺结核防控工作,现提出以下建议:第一,加强政府组织领导,充分运用行政“指挥棒”,进一步规范耐药筛查工作,按应筛尽筛原则,开展流动人口聚集区域、农村地区等疫情高发地区主动筛查工作,发现传染源。第二,加强疾控、定点医院、基层医疗卫生机构三位一体密切合作,提高定点医院耐多药肺结核诊断治疗水平和基层医疗机构的患者管理水平,提高治愈率,切断传播途径。第三,加强健康宣教,针对60岁以上老年人、师生等特殊人群制订适宜的健康教育措施,提高高危人群卫生防护意识。另外,建议各级各类学校要把好入口关,将结核病检查项目作为新生入学体检和教职员工常规体检的必查项目,间接及时发现耐药病例。本研究数据来源于由人工上报数据的结核病监测报告管理系统,因此数据可能受到工作人员的业务水平及系统的完善程度等影响,使用报告发病率来反映耐多药肺结核的自然发病水平仍存在一定局限性。但本研究报告的南宁市耐多药肺结核流行状况,对耐多药肺结核防控工作具有一定指导意义,也为下一步研究南宁市耐药肺结核空间流行状况、区域聚集成因、危险因素等提供有意义的线索。