前外侧入路解剖钢板内固定与后外侧Frosch入路支撑钢板内固定治疗胫骨平台后外侧骨折患者的疗效比较▲

谭能贤 吴文正 欧阳崇志 郑楚荣 罗列良 古 鹏 郑晓辉

(1 广州中医药大学第一临床医学院,广东省广州市 510405;2 广州中医药大学第一附属医院骨科,广东省广州市 510405)

胫骨平台后外侧骨折是胫骨近端关节内骨折,属于胫骨平台骨折中的一种类型,其发生率占胫骨平台骨折的14.8%[1]。目前临床上治疗胫骨平台后外侧骨折的常用手术方式有前外侧入路解剖钢板内固定和后外侧Frosch入路支撑钢板内固定,其中前外侧入路解剖钢板内固定具有入路解剖结构简单、神经血管损伤风险小的优点,但存在骨折复位困难、术野可视化程度低及解剖钢板力学稳定性不足等缺点[2]。后外侧Frosch入路支撑钢板内固定可在直视下进行骨折复位,且后外侧支撑钢板的力学稳定性好,但由于入路解剖结构复杂,易造成胫前动脉、腓总神经损伤,手术难度较大[3]。因此,临床上对于胫骨平台后外侧骨折在手术入路及内固定选择上仍存在一定争议。本研究回顾性分析39例胫骨后外侧平台骨折患者的临床资料,比较前外侧入路解剖钢板内固定与后外侧Frosch入路支撑钢板内固定在胫骨平台后外侧骨折手术治疗中的临床效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2014年11月至2021年9月在广州中医药大学第一附属医院诊治的39例胫骨平台后外侧骨折患者的临床资料。纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)有明确外伤史,经临床症状、查体、影像学诊断为新鲜闭合性胫骨平台后外侧骨折,不伴干骺端骨折;(3)有手术指征且患者及家属同意行手术治疗;(4)病历资料、影像学资料完整。排除标准:(1)既往曾行膝关节骨折手术者;(2)陈旧性骨折、假体骨折或病理性骨折者;(3)存在膝关节活动功能受限(如膝骨关节炎)者;(4)合并严重内科疾病无法耐受手术者;(5)合并严重神经血管损伤者。按手术方式分为前外侧解剖钢板组25例与后外侧支撑钢板组14例。前外侧解剖钢板组中男性13例、女性12例,年龄18～81(48.04±18.41)岁,体质指数(23.19±2.84)kg/m2;患肢为左侧12侧,右侧13侧;受伤原因车祸19例,摔倒6例;骨折分型为Ⅰ型1例,Ⅱ型18例,Ⅲ型6例。后外侧支撑钢板组中男性10例、女性4例,年龄18～81(45.43±11.69)岁,体质指数(22.00±2.60)kg/m2;患肢为左侧12侧,右侧2侧;受伤原因为车祸8例,摔倒5例,其他1例;骨折分型为Ⅰ型2例,Ⅱ型9例,Ⅲ型3例。两组患者的性别、年龄、体质指数、受伤原因、骨折分型比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 术前处理:所有患者入院后完善相关检查,包括血液常规检测、心电图、胸片、下肢动静脉彩超等。嘱患者卧床休息,给予消肿、止痛、抗凝等对症处理,若合并高血压、糖尿病等基础疾病,可请相关科室会诊协助处理。

1.2.2 前外侧解剖钢板组:采用硬腰麻醉,取仰卧位,将患者患侧臀部垫高;术者常规消毒铺巾,驱血带驱血后上止血带。取患膝前外侧切口,以患侧股骨外侧髁及患侧腓骨头连线为标志做切口,逐层分离皮下组织、深筋膜,向前后游离皮瓣,显露髂胫束及胫骨前肌。从膝关节上5 cm至膝关节下8 cm取S形切口切开部分髂胫束及胫骨前肌,向前牵开胫骨前肌,向后牵开髂胫束,显露膝关节囊。切开关节囊,以肌腱线提吊外侧半月板,使用骨刀对半劈开外侧胫骨平台,使用剥离子撬拨复位,恢复关节面,见关节面平整后采用克氏针临时固定,以异体松质骨打压填塞平台下塌陷区,重新盖上劈开骨瓣,使用克氏针固定,使关节面平整。放置3.5 mm胫骨平台解剖锁定L型加压接骨板(大博医疗科技股份有限公司),与外侧胫骨贴服良好后,将4枚3.5 mm锁定螺钉平行置入胫骨平台关节面下方,在钢板近端置入3枚3.5 mm锁定螺钉,加压固定骨瓣,钢板远端置入2枚3.5 mm锁定螺钉固定,拔除近端克氏针。以肌腱线将外侧半月板固定于外侧副韧带,并在钢板预留孔上打结固定。X线透视下可见关节面平整,钢板螺钉位置满意。使用大量无菌生理盐水反复冲洗术野,采用100 mL多糖纤维素止血隔离修复胶液(南京东万生物技术有限公司)浸泡术区30 s,胫骨前肌及髂胫束内放置可吸收止血纱布(泰绫),术区放置引流管,逐层缝合关闭创口。

1.2.3 后外侧支撑钢板组:采用硬腰麻醉,取健侧卧位;术者常规消毒铺巾,驱血带驱血后上止血带。取患膝外侧Frosch入路,从患膝关节线上方3 cm处沿着股二头肌和腓骨头的走形向下切开皮肤,分离皮下组织及肌膜,分离股二头肌及髂胫束,显露膝关节腔,探查外侧半月板未见明显撕裂后于原切口继续向后分离皮下组织、深筋膜,显露股二头肌后缘及腓总神经,游离并保护腓总神经,将腓总神经向外侧牵开,向内侧牵开腓肠肌外侧头,显露比目鱼肌外侧缘并剥离部分止点,剥离部分腘肌,显露胫骨平台后外侧骨折端,可见关节面塌陷,后外侧壁破裂并轻度移位。掀开后外侧壁骨块,使用剥离子撬拨复位,恢复关节面,以异体松质骨打压填塞平台下塌陷区,重新盖上后外侧壁骨块,使关节面平整。选择长度合适的3.5 mm胫骨平台后外侧T型锁定加压接骨板(大博医疗科技股份有限公司)横跨骨折端放置,使用克氏针临时固定,X线透视下可见骨折复位及钢板位置满意。于钢板远端置入1枚皮质骨螺钉使钢板紧贴胫骨,钢板近端置入2枚锁定螺钉,钢板远端再置入1枚锁定螺钉固定,拔除克氏针。X线透视下见骨折复位及钢板螺钉位置满意。以肌腱线将外侧半月板固定于外侧副韧带。使用大量生理盐水反复冲洗术野,股二头肌及髂胫束内放置可吸收止血纱布(泰绫)及明胶海绵,逐层缝合关闭创口。

1.2.4 术后处理:两组患者术后术区均冰敷12 h(每次20 min,间隔4 h冰敷1次),抬高患肢,并给予止痛、抗凝、预防感染、换药等对症治疗。术后第1～7天,行仰卧位直腿抬高、踝泵运动、被动关节活动机器辅助活动等床上功能锻炼。术后第2天排除患者跌倒风险后,患者可于扶拐无负重状态下尝试下地活动。术后第14天视术口愈合情况拆线。术后第3～8周可进行无负重下拄拐活动。术后第8～11周复查X线显示骨折线模糊,内固定未见松动则可进行部分负重活动。术后第12周若X线显示骨折线消失、骨折基本愈合则可尝试完全负重活动。

1.3 观察指标 (1)手术指标及临床指标:观察手术时间、术中出血量(术中出血量=手术结束时吸引器瓶总量-术中应用生理盐水量[4])、切口长度、术后住院时间、住院费用、术后完全负重活动所需时间、术后6个月内并发症发生率(包括切口浅/深部感染、内固定失效、骨折移位、骨折延迟愈合或畸形愈合、膝关节僵硬)及术后6个月美国特种外科医院(Hospital for Special Surgery,HSS)膝关节评分[5]。HSS膝关节评分是评估膝关节术前术后功能的一个评分系统,评估内容主要包括疼痛、功能、关节活动度、肌力、膝关节屈曲畸形、膝关节不稳定6个方面,HSS膝关节评分总分为100分,得分越高提示膝关节功能越好。(2)影像学指标:比较两组患者术后1 d、术后6个月的胫骨平台后倾角(posterior tibial slope,PTS)及胫骨平台内翻角(tibial plateau-tibial shaft angle,TP-TSA),以及术后6个月Rasmussen膝关节解剖评分[6]。PTS为侧位X线上胫骨前皮质切线的垂线与胫骨平台切线的夹角,正常范围内5°～10°。TP-TSA为正位X线上胫骨轴线与胫骨平台切线的外侧夹角,正常范围内85°～100°。Rasmussen膝关节解剖评分根据影像学中膝关节关节面塌陷、髁部变宽、内外翻畸形等情况进行综合性评分,总分为18分,得分越高提示膝关节功能越好。

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用(x±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验,组内比较采用配对t检验;不符合正态分布的计量资料采用[M(P25,P75)]表示,组间比较采用秩和检验;计数资料采用例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术指标及临床指标的比较 两组患者的手术时间、术中出血量、切口长度、术后住院时间、住院费用、术后完全负重活动所需时间、术后6个月内并发症发生率及术后6个月HSS膝关节评分比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术指标及临床指标的比较

2.2 两组患者影像学指标的比较 后外侧支撑钢板组患者术后1 d的TP-TSA大于前外侧解剖钢板组(P<0.05),而两组患者的术后1 d及术后6个月的PTS、术后6个月TP-TSA比较,以及各组内术后1 d与术后6个月的TP-TSA、PTS比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),见表2。后外侧支撑钢板组术后6个月Rasmussen膝关节解剖评分为(16.14±0.14)分,前外侧解剖钢板组术后6个月Rasmussen膝关节解剖评分(16.32±0.15)分,两组术后6个月Rasmussen膝关节解剖评分差异无统计学意义(t=0.779,P=0.441)。

表2 两组患者术后不同时间点TP-TSA、PTS的比较(x±s,°)

3 讨 论

胫骨平台后外侧骨折通常由膝关节屈曲或半屈曲时股骨髁撞击胫骨后外侧平台所致,常常导致关节面不平整、塌陷及劈裂[7]。胫骨平台后外侧骨折的基本治疗原则是通过切开复位内固定以解剖复位关节面,恢复膝关节的正常功能,并提供足够的关节稳定性[8]。目前胫骨平台后外侧骨折的手术入路主要包括后正中入路、前外侧入路、后内侧入路、Carlson入路、腓骨颈截骨入路、外侧Frosch入路等[9-10],而对于胫骨平台后外侧骨折的手术入路及内固定方式尚无统一标准。江龙海等[11]采用外侧Frosch入路治疗胫骨平台后外侧骨折患者,发现术后患者功能评分优良率为87.5%,认为采用外侧Frosch入路治疗胫骨平台后外侧骨折能直接暴露骨折端,进行有效的复位和固定,预防术后复位失败,促进患者骨折愈合和功能恢复。Chen等[12]采用扩大前外侧入路治疗胫骨平台后外侧骨折,术后患者均未出现伤口并发症、骨不连、钢板松动或断裂、骨折再移位或外翻膝关节畸形、神经或血管损伤等不良并发症,93.33%的患者术后Rasmussen膝关节功能评分≥20分,效果满意。这提示前外侧入路可以清晰地暴露胫骨平台后外侧关节面,有利于解剖复位及内固定。Yi等[13]采用桶箍钢板技术对胫骨平台后外侧骨折患者进行内固定,该技术可有效重建平台关节面,防止术后复位失败,利于患者术后早期活动及关节功能恢复。Chen等[14]设计一种旋转支撑钢板,通过前外侧入路将钢板沿胫腓骨骨间上端卵圆孔插入,利用加压器对胫骨平台后外侧骨折进行复位及支撑,患者术后均获得良好的骨性愈合,且未出现皮肤坏死、感染、内固定物松动、骨折复位丢失等并发症,膝关节功能恢复良好。Feng等[15]使用两枚3.0 mm空心螺钉对胫骨平台后外侧剪切楔形骨折患者进行复位与固定,结果显示患者术后膝关节功能及膝关节活动度均恢复良好,且未出现创伤性关节炎。Ren等[16]设计新型胫骨平台解剖型钢板并用于治疗胫骨平台骨折患者,其可提供较好的生物力学稳定性,效果优于后外侧支撑钢板与前外侧锁定钢板。Sun等[17]在传统的胫骨前外侧L型解剖钢板的基础上设计魔力螺钉技术,可为胫骨平台后外侧骨折提供稳定的生物力学支撑。Zhang等[18]发现,相比于前外侧胫骨近端钢板,后外侧支撑钢板可以承受更大的负荷,提供更好的生物力学稳定性及强度。虽然目前的研究结果显示了后外侧支撑钢板在生物力学方面存在一定优势,但在临床疗效方面是否优于前外侧解剖钢板仍存在一定争议。因此,本研究比较前外侧入路解剖钢板内固定与后外侧Frosch入路支撑钢板内固定治疗胫骨平台后外侧骨折患者的效果。结果显示,两组患者的手术时间、术中出血量、切口长度、术后住院时间、住院费用、术后完全负重活动所需时间、术后6个月内并发症发生率及术后6个月HSS膝关节评分比较,差异均无统计学意义(均P>0.05);后外侧支撑钢板组术后1 d的TP-TSA大于前外侧解剖钢板组(P<0.05),而两组患者的术后1 d及术后6个月的PTS、术后6个月TP-TSA比较,以及各组内术后1 d与术后6个月的TP-TSA、PTS比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),且两组术后6个月Rasmussen膝关节解剖评分差异均无统计学意义(均P>0.05)。这表明前外侧入路解剖钢板内固定与后外侧Frosch入路支撑钢板内固定治疗胫骨平台后外侧骨折具有相似的治疗效果。其原因可能为两种手术方式的基本治疗理念和手术原则基本一致,例如两组手术方式均采用锁定加压接骨板进行内固定。此外,两组患者均由同一经验丰富的医师进行手术操作,这可能也是两组患者手术指标差异不显著的主要原因之一。未来我们还需要更加深入地探讨如何优化手术方法、完善治疗方案,以及如何更好地评估手术治疗效果,为临床治疗胫骨平台后外侧骨折提供更优的方案。

综上所述,采用前外侧入路解剖钢板内固定或后外侧Frosch入路支撑钢板内固定治疗胫骨平台后外侧骨折患者均能取得满意疗效,两者在手术时间、术中出血量、切口长度、术后并发症发生率等方面均无明显差异,临床上可根据患者实际情况及术者习惯进行选择。本研究存在一定的局限性:(1)本研究属于回顾性分析,样本量较小,观察时间较短;(2)本研究仅比较前外侧入路解剖钢板内固定与后外侧Frosch入路支撑钢板内固定的治疗效果,未与其他手术方法进行比较。