巨大甲状腺肿瘤一例报道*

郭雪娇,杨 曦,何晓光,林 雁,贾延轩,莫晨丽

(昆明医科大学第一附属医院 耳鼻喉二科头颈外科,云南 昆明 650032)

1 临床资料

患者,女,50岁。主诉发现颈部肿物20年,渐进性呼吸困难1月收入院。20年来肿物逐渐增大,无呼吸困难、吞咽困难等症状,患者因个人经济原因未行诊治。1月前出现颈部肿物疼痛,伴活动后喘息,睡眠不能平卧。遂于2021年6月19日入住头颈外科。专科查体:颈部可见巨大肿物(见图1A),大小约25*20cm,上至下颌角,下达胸骨上窝,肿物表面皮肤无红肿,表面血管怒张,双侧颈总动脉、气管因肿物遮挡不能触及。入院实验室检查:术前甲功全套(化学发光法)提示:甲状腺球蛋白:50.11ng/mL。余血常规、肝肾功能等未见明显异常。辅助检查:颈部增强CT结果,见图1C、1D、1F提示:双侧甲状腺弥漫性增大,表面尚光滑,范围上至腮腺水平,下达胸锁关节水平,外侧分别压迫颈部大血管(颈总动脉、颈内静脉),气管受压偏离中线,管腔变窄。

患者于2021年6月29日困难气道清醒状态下气管插管麻醉的方案下行甲状腺全切术及气管切开术。在全麻满意后,完整切除巨大甲状腺肿瘤见图1B、1C,肿瘤体积达21*13*10cm,重量达1.027Kg。术中发现气管2～4软骨环成锥形,塌陷,遂后行气管切开术。术后1 h患者顺利脱机恢复自主呼吸,带管送入ICU病区进行术后监护,第二日病情稳定转入普通病房。术后病理结果,见图2提示:(1)双侧甲状腺结节性甲状腺肿并钙化;(2)峡部结节性甲状腺肿伴钙化及囊性变。术后第9天患者无声音嘶哑,手足麻木、抽搐等不适,进行拆线带管出院。患者出院后继续晨服优左甲状腺偏125μg,根据后续复查甲状腺功能调整剂量。

图1 1A颈部巨大肿物;1B、1C完整切除甲状腺及肿物;1D、1E、1F颈部增强CT

图2 术后病理结果图

出院2个月回访,患者于2021年9月9日成功拔出气管套管,无呼吸困难。复查甲功全套、钙离子及甲状旁腺激素均正常,无手足麻木、抽搐,声音嘶哑,吞咽困难等不适。出院半年回访,患者未出现复发及其他特殊不适。

2 讨论

巨大甲状腺肿瘤是指质量大于500g,直径大于10cm,上极可达下颌角,向下可至胸骨后,两侧至胸锁乳突肌后缘[1]。随着现代医学和社会的进步,居民就诊意识以及生活条件的提高和健康体检的普及,目前巨大甲状腺肿已不常见。

通过本案例多学科讨论面临的问题及体会如下:(1)本例案例,术前颈部增强CT已提示:肿瘤压迫气管导致偏离中线,管腔变窄,而肿瘤位置所限不能先行气管切开,且气管受压而在麻醉诱导后,插管成功前又非常容易发生严重的呼吸道梗阻,这都成为插管的难点,在多学科讨论后最终采用清醒插管的方式建立人工气道。值得注意的是由于清醒插管患者处于半清醒状态,为了减轻清醒气管插管给患者带来的伤害,术前应该详细与患者沟通来消除与减轻患者的焦虑。有研究报道[2,3],对于更加严重的气管阻塞患者可考虑应用体外膜肺氧合预防麻醉诱导后无法通气和插管等严重情况,为麻醉气道管理提供安全、有效的气道保障。(2)在此巨大甲状腺肿瘤手术中消耗的时间较长,且腺体表面血管丰富,结扎甲状腺滋养血管困难,容易出血,此时不能盲目的操作进行钳夹,而应吸引器充分的吸引,保证术野清晰查找出血部位再进行相应的止血,同时麻醉师配合控制血流动力学稳定。而甲状腺术后出血是其严重的并发症之一,如果抢救不及时可迅速导致患者大量失血或者压迫呼吸困难至死亡,而手术中彻底止血是防止术后并发出血的关键[4]。(3)此肿瘤的上极位置较高,可达下颌水平,很难对其进行解剖操作;下极可至胸锁关节,难以被牵拉出,因此选择合适的切口也是至关重要的。而合适的切口长度将术野充分暴露这也有助于手术的成功。(4)甲状腺手术致使喉返神经、甲状旁腺损伤的发生率有着极大的下降,但仍不能完全避免[5]。当腺体变形时,甲状旁腺和喉返神经可能不在正常解剖位置,容易损伤。因此,术中做好喉返神经及甲状旁腺的分离非常重要。而喉返神经通常位于气管食管沟,术中应全程暴露喉返神经,在寻找喉返神经时,可以充分利用甲状腺下动脉、Zuckerkandl 结节、甲状软骨下角、喉结、甲状腺悬韧带、环甲关节等作为解剖标志[6,7]。在术中应仔细寻找,操作时也要避免对其牵拉、钳夹、电刀灼烧等。近年来,神经监测(intraoperative neuromonitoring,IONM)在国内外广泛使用,对于巨大甲状腺肿瘤、考虑喉返神经有移位者,可充分利用IONM与解剖学紧密结合,快速识别喉返神经走行,预测变异,提高手术的效率,降低喉返神经损伤发生率[8]。但运用此技术患者需要承担额外的医疗费用。甲状旁腺功能降低,可导致低钙血症,为甲状腺手术后最常见并发症。术中注意保留甲状旁腺血供,以免引起甲状旁腺的缺血、坏死。而紧贴腺体分离的被膜解剖技术能减少误切甲状旁腺的发生,若术中出现不慎损伤甲状旁腺血运或甲状旁腺被误切时,可以将甲状旁腺切成小的薄片,并移植到胸锁乳突肌内[9]。(5)由于巨大的甲状肿瘤长期压迫气管,使气管管壁发生了退行性变、软化,手术切除位于气管上的甲状腺组织后,气管壁失去支持而发生塌陷,造成气管梗阻,甚至闭塞。因此,肿瘤在切除后应仔细检查,如果发现气管软化现象,应及时进行处理进行气管悬吊[10]。

3 总结

此患者笔者考虑是由于其生活处于经济欠发达地区,缺碘并长期未规范治疗所致。对于巨大甲状腺肿瘤患者而言,严格掌握手术适应证,完善的术前准备、术前评估,充分显露术野,细致操作,有效地控制和预防出血,多学科合作、减少手术并发症等是巨大甲状腺肿瘤手术成功、提高患者生存质量的重要保证。