重症脑血管病患者营养治疗导管感染分析

杨 淑,符 浩,王全玉,杨 莹,张 蕾,丁 里

(云南省第一人民医院 神经内科,云南 昆明 650032)

重症脑血管病是神经内科重症监护病房的常见病和多发病,脑卒中后较为常见的并发症是吞咽障碍[1],患者由于吞咽障碍、意识障碍、球麻痹、肢体瘫痪等多种因素,易反流、误吸、合并肺部感染。临床工作中往往根据气道分泌物细菌培养结果选用敏感抗生素治疗肺部感染,但针对营养治疗是否存在相关管路感染以及此类感染是否具有特殊性尚不明确。本研究旨在通过分析重症脑血管病患者营养治疗管路相关感染的病原菌谱及耐药性,为临床治疗提供参考,现报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象

选取本科室重症监护病房2019年1月-2022年6月收治的110例重症脑血管病患者,包括78例重症脑梗死和32例大容积脑出血。其中男性65例,女性45例;年龄55～89岁,平均(66.07±11.2)岁;起病至来本院就诊时间6～72 h,平均(22.0±4.5)h。2组患者基本资料差异无统计学意义。纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)分别符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[2]、《自发性大容积脑出血监测与治疗中国专家共识》[3]的诊断标准;(3)起病时间≤72 h;(4)入院时美国国立卫生研究院卒中量表评分>20分;意识障碍,即格拉斯哥昏迷评分≤12分;吞咽障碍,即洼田饮水试验评分≥3分;急性生理和慢性健康评估≥10分;营养风险筛查2002评分≥3分。排除标准:(1)妊娠;(2)慢性疾病预期寿命<6个月者;(3)营养支持时间<3天者。

由医院医学科学伦理委员会批准,所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 分组

所有患者均不能经口进食,按是否耐受肠内营养[4]分为肠内营养组(80例)和肠外营养组(30例)。肠内营养治疗组按是否合并消化道出血分为抑酸治疗组(30例)和非抑酸治疗组(50例)。

1.2.2 标本采集与检测

患者启动营养治疗后首次体温>38℃时进行标本采集及检测。具体如下:(1)肠内营养治疗组:更换鼻胃管或鼻肠管并进行导管尖端培养;(2)肠外营养治疗组:拔除深静脉导管并进行导管尖端培养;(3)为明确其他系统感染是否存在且与营养治疗导管是否相关,同时进行非置管侧血培养、痰培养、尿培养。得到各组病原菌种类及耐药分布结果,统计分析组间差异。

1.3 统计学处理

用SPSS17.0软件进行统计学处理,每2组之间率的比较采用卡方检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

肠内营养治疗组与肠外营养治疗组的导管培养、痰培养、血培养及尿培养结果见表1、表2。

表1 肠内营养治疗组相关感染率[n(%)]

表2 肠内和肠外营养治疗组感染率[n(%)]

3 讨论

肠道微生态与血脂异常、高血压病[5]、冠脉疾病[6]、糖尿病[7]等疾病密切相关,而上述疾病是脑血管病的危险因素。同时,在脑血管病、尤其是重症脑血管病的病程中,神经功能的损害会造成胃肠激素、神经递质的分泌发生改变,进而影响肠黏膜的功能、引起肠道菌群发生紊乱。以往的研究[8]也证实作为脑梗死治疗的三大基石之一的降脂治疗会对肠道菌群菌门的丰度产生较大的影响。脑卒中患者体内肠道菌群的紊乱及移位能够通过与模式识别受体结合来启动炎症反应、增加多种炎症分子释放,进而加重神经功能的损害[9,10]。

重症脑血管病患者具有较高的营养风险,临床上常需进行管饲喂养,目前我国人群对胃肠造瘘管接受度不高,肠内营养大多采用鼻胃管或鼻肠管。在肠内营养治疗过程中的胃肠道并发症并不少见,这些并发症可能由疾病本身引起,也可能因营养支持不耐受、感染及药物等原因导致[4],最常见的并发症为腹泻,原因可能为感染、肠黏膜水肿或操作不当等,同时需明确是否存在胃肠道感染且该感染是否为营养治疗导管所致。

本研究在患者置管后首次体温>38℃时拔除营养导管并对其进行培养,同步完善血培养、痰培养及尿培养,明确感染来源并针对培养结果分析营养导管是否存在感染及该感染与外周感染是否为同种同源病原菌导致。本研究针对鼻胃管、鼻肠管导管尖端的培养均为阴性,分析可能有以下原因:(1)胃酸具有强大的腐蚀性,可杀死食物中的细菌;(2)小肠液流量大,蠕动节奏快,细菌在繁殖前即被冲洗到远端回肠及结肠。

当患者对肠内营养不耐受时需联合或改为肠外营养治疗,肠外营养治疗的部分深静脉导管尖端培养阳性,但与肠内营养组相比差异无统计学意义。同时,肠外营养治疗组的血培养阳性率与肠内营养组相比差异有统计学意义,说明肠外营养治疗在一定程度上增加了血液感染的风险,分析可能的原因如下:1)穿刺过程污染、2)导管连接处理时污染、3)加注液体操作时污染、4)导管内血块凝滞堵塞、5)患者为易感性体质和导管留置时间长等多种因素[11],同时肠外营养液本身也是细菌生长的良好培养基、菌血症发生后有利于细菌的繁殖,在置管过程中需加强感染相关因素的控制,严格遵守无菌原则,降低感染发生率。

重症脑血管病患者,机体往往减少肠道血供以保证脑灌注,肠道缺血缺氧、肠道微生物群组成及多样性发生剧烈变化;同时肠道微生物群毒力的增强加重机体损伤。本研究在肠内营养治疗组中并未发现导管相关感染,提示肠内营养治疗安全性更高,同时也更加符合人体生理状态、更加经济。本研究未能进一步开展神经重症患者肠道菌群的分析,未来需要更多、更为深入的研究探讨其病理生理机制以及维护肠道微生态对于重症患者的意义。