急性非ST段抬高型心肌梗死患者介入术后左室舒张功能变化*

李丽江,蔡红雁△,壮 可,丁筱雪

(1.昆明医科大学第一附属医院 心血管内科,云南 昆明 650032;2.云南省第一人民医院 心血管内科,云南 昆明 650034)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)是严重危害人民健康的致死性疾病,经皮冠状动脉介入术(Percutaneous coronary intervention,PCI)是目前AMI的重要救治措施,可明显降低患者死亡率[1]。AMI后由于心肌的损伤和坏死导致左室功能异常,使患者生活质量和运动能力显著降低,生存时间缩短[2]。研究表明,AMI后的左室舒张功能不全(Diastolic dysfunction,DD)是患者远期发生心脏不良事件的重要预测因子[3]。目前超声心动图是临床最常用、可靠的评价左室舒张功能(Diastolic function,DF)的影像学手段。既往的DF研究多针对ST段抬高的心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI),作为AMI的另一重要类型,非ST段抬高的心肌梗死(Non-ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)的DF鲜有关注,而与STEMI相比,NSTEMI的发病率和病死率都更高,预后更差,因此,本研究旨在观察NSTEMI患者PCI术后不同时期左心室DF的特点及变化情况,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

连续入选2021年2月-2022年2月首次因NSTEMI在云南省第一人民医院住院且成功行PCI术患者99例。纳入标准:(1)胸痛30 min以上,硝酸甘油舌下含服不缓解;(2)心电图2个及以上导联ST-T改变;(3)肌钙蛋白T(cTnT)或肌钙蛋白I(cTnI)升高三倍以上;(4)窦性心律。排除标准:(1)心脏瓣膜病(中度及以上的瓣膜狭窄和/或反流);(2)服用洋地黄等药物影响ST段改变;(3)心肌病(包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病及限制型心肌病);(4)甲状腺功能异常;(5)先天性心脏病;(6)严重电解质紊乱。PCI术时间根据《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016》推荐执行[4]。该研究获云南省第一人民医院伦理委员会审核通过。

1.2 超声心动图检查

第一次超声心动图在入院48 h内完成,PCI术后6个月再次对入选者进行超声心动图检查,所有测量均由同一超声医生完成,各参数取3个心动周期求平均值。采用2016ASE/EACVI推荐舒张功能不全诊断流程及分级标准对舒张功能进行评估[5]:(1)二尖瓣舒张期血流速度(Mitral inflow velocities,E峰、A 峰);(2)二尖瓣环侧壁和间隔运动速度的平均值(Average diastolic mitral annular motion,e’);(3)平均(Mitral inflow E velocity to tissue Doppler e’ ratio)E/e’值;(4)三 尖 瓣 最 大 反 流 速 度(Tricuspid valve regurgitation,TR),以上指标界值:(1)二尖瓣环e’速度(室间隔e’<7cm/s或侧壁e’<10cm/s);(2)平均 E/e’>14;(3)三尖瓣最大反流速度>2.8m/s。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 一般临床资料

99例NSTEMI患者早期DD Ⅰ级42例(42.4%)、Ⅱ级44例(44.4%)和Ⅲ级组13例(13.2%),远期DD Ⅰ级49例(49.5%)、Ⅱ级45例(45.5%)、Ⅲ级5例(5.0%),12例(12.1%)恶化,26例(26.3%)改善,61例(61.6%)无变化(见图1)。早期DD三组一般临床指标相比,除了年龄、肾功能不全、入院时心率、Killips分级、N端脑钠肽前体(N-terminal prohormone BNP,NT-pro-BNP)、血红蛋白(Hemoglobin,Hb)、估算的肾小球滤过率(Estimated glomerular filtration rate,eGFR)、血管紧张素转化酶抑制剂(Angiotensin-converting enzyme inhibitors,ACEI)、沙库巴曲缬沙坦(Shakubartrum valsartan,ARNI)和螺内酯的使用外,余临床指标三组间无统计学差异(见表1)。

图1-A 早期舒张功能分组

图1-B 远期舒张功能分组

表1 NSTEMI患者早期不同舒张功能分级基本临床数据比较

2.2 不同时期左室收缩与舒张功能的比较

99例NSTEMI患者入院24～48h和半年超声心动图心功能指标进行比较,早期收缩功能正常(EF≧50%)的70例患者中29例(41%)存在DD(DF2级、3级),远期86例EF≧50%患者中37例(43%)存在DD(见图2);半年DF指标E、E/A、E/e’较早期改善,收缩功能指标FS和EF较入院早期有明显提高,余超声指标未见统计学差异(见表2)。

图2 收缩功能正常患者舒张功能分布

表2 NSTEMI患者早期和远期舒张功能比较

2.3 左室舒张功能的相关性分析

2.3.1 早期舒张功能的相关性分析

将患者24～48h左室DF分级与主要临床指标进行相关性分析,结果表明,左室DD程度与年龄(r=0.242,P=0.016),Killips 分级(r=0.339,P=0.001),CKD(r=0.509,P<0.001),NT-pro-BNP(r=0.597,P<0.001)呈正相关,与Hb(r=-0.299,P=0.003),eGFR(r=-0.469,P<0.001)呈负相关;与其它心脏超声指标相关性分析中,与LA(r=0.453,P<0.001),LVEDD(r=0.572,P<0.001),PASP(r=0.358,P<0.001),E/e’(r=0.421,P<0.001),TR(r=0.368,P<0.001),二尖瓣反流程度(r=0.238,P=0.018)呈正相关,与EF(r=-0.647,P<0.001),e’(r=-0.519,P<0.001),呈负相关。

2.3.2 远期舒张功能的相关性分析

将患者半年左室DF分级与主要临床指标进行相关性分析,结果表明,左室DD程度与年龄(r=0.207,P=0.012),CKD(r=0.266,P=0.008),DM(r=0.215,P=0.033),NT-pro-BNP(r=0.400,P<0.001),病变血管数(r=0.228,P=0.023),服用螺内酯(r=0.278,P=0.005),ARNI(r=0.334,P=0.001),SGLT2i(r=0.201,P=0.046)呈正相关,与服用ACEI(r=-0.279,P=0.005)呈负相关;与心脏超声指标相关性分析中,与LA(r=0.416,P<0.001),LVEDD(r=0.467,P<0.001),E/e’(r=0.518,P<0.001),二尖瓣反流程度(r=0.506,P<0.001)呈正相关,与EF(r=-0.448,P<0.001),e’(r=-0.597,P=0.000,P<0.001),呈负相关。

2.3.3 远期舒张功能指标多重线性回归

结合文献查阅及对本研究中各DF指标进行分析,选取E/e’作为自变量,年龄、是否合并CKD及早期LVEDD作为因变量进行多重线性回归分析(逐步法),结果表明,年龄、合并CKD及早期左室内径是E/e’的独立影响因子,三者均与E/e’呈正相关,见表4。

表4 多重线性回归分析

3 讨论

DD是指左心室的舒张、充盈或顺应性等机械特性的异常。AMI不仅可影响左室收缩功能,还对DF有明显损伤,且DD的发生往往早于收缩功能不全,在AMI后心力衰竭的发生中起到重要作用[6]。研究发现,左室DD是冠心病的预后因素,LVEDP≥226.5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)是冠心病患者一年死亡率和慢性心力衰竭的独立预测因子[3]。

在本研究中,与早期心功能相比,NSTEMI患者远期左室收缩及舒张功能均有改善,但DD较收缩功能不全出现早但恢复慢,与既往研究一致。早期DF主要与年龄、心功能(Killips分级和NT-pro-BNP水平)及肾功能(Chronic kidney disease,CKD病史及eGFR)水平有关,表明左室充盈压升高及代偿性神经内分泌激素水平的升高和早期DD相关,而远期DF主要与年龄、CKD病史、入院时的心功能、病变血管数及药物治疗有关。说明早期心脏的缺血受损程度、后期药物治疗的效果与远期DD密切相关。NSTEMI患者多发病年龄大,在冠脉造影检查中多支血管病变率高,血管狭窄程度重,病变时间较久,多已建立侧枝循环,临床表现及心电图常不典型,易被漏诊或延误诊治,故心梗后易发生舒张功能不全或射血分数保留的心力衰竭(Heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF),尽早的药物治疗有助于改善DD的发生与程度[7]。与收缩功能相比,左室DF的评估较为复杂,需要根据不同心脏疾病状态结合多个指标来进行综合评价,在众多舒张功能指标中,E/e’因能可靠评估左室充盈压[8]和AMI后运动能力而具有很高的临床价值[9],目前指南推荐用来评价左心室舒张末压,E/e’≥14提示左心室舒张末压升高[5]。本研究中,E/e’与早期及远期DD分级均有高度的相关性(r=0.421,r=0.518),可敏感反映DD严重程度,多重线性回归分析表明,年龄、CKD及早期左室内径是E/e’的独立影响因子,提示年龄大、肾功能不全及早期即发生左室重构的NSTEMI患者远期更易发生DD。与既往研究一致,年龄及合并肾功能不全是发生HFpEF的危险因素[10],本研究进一步表明以上危险因素在USTEMI患者发生HFpEF早期即参与了心功能不全的发生,而舒张功能受损是左室重构后首先发生的心脏机械功能改变。

4 结论

NSTEMI患者PCI术后远期DF指标E、E/A、E/e’较早期有明显改善,但DD较收缩功能不全恢复慢,年龄、CKD和早期LVEDD是远期E/e’的独立影响因子。