护理风险管理在老年七氟醚全麻患者麻醉复苏期的应用效果

卢允娜,齐慧,孙贺

(商丘市第一人民医院 麻醉科,河南 商丘 476100)

七氟醚属于挥发性吸入全麻药,具有诱导平稳且迅速、血/气分配系数较低等特点,临床较易调整麻醉深度,同时对呼吸道与循环系统无显著影响,患者耐受性较好,因此在全麻中得到了广泛应用[1-2]。但相关研究显示,采用七氟醚全麻后,患者在麻醉苏醒期易发生躁动,且易发生坠床、引流管及静脉通道脱落等现象,因此,做好全麻苏醒期不良事件的预防具有临床价值[3]。同时老年患者生理功能较低、代谢能力下降,其接受手术治疗后更易出现苏醒期躁动和认知障碍等不良事件的发生。护理风险管理作为一种应对护理风险事件的管理模式,可对护理中可能存在的各类不良事件进行规范化管理,进而采取预防措施,提升护理安全性,减少不良事件的发生[4]。本研究以老年七氟醚全麻患者为例,主要探讨护理风险管理在老年七氟醚全麻患者麻醉苏醒期的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2020年3月至2022年2月商丘市第一人民医院收治的120例老年七氟醚全麻患者作为研究对象,将患者随机分为对照组(60例)与观察组(60例)。其中对照组男39例,女21例;年龄63～76(69.49±5.47)岁;体重50～74(61.34±7.43)kg;妇产科手术13例,胃肠类手术11例,胸外科手术8例,泌尿系统手术15例,骨科手术13例。观察组男37例,女23例;年龄63～77(69.58±5.52)岁;体重51～75(62.56±7.19)kg;妇产科手术14例,胃肠类手术11例,胸外科手术9例,泌尿系统手术14例,骨科手术12例。两组一般资料相比,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准

1.2.1纳入标准 年龄≥60岁;无近期手术史;无手术禁忌证;均接受气管插管全身麻醉行择期手术;ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级;心功能分级Ⅱ～Ⅲ级;病历资料完整;依从性良好;术前清醒,无精神障碍,可正常沟通交流;术程顺利,术中未发生呼吸系统障碍和大出血等;术后留有气管插管,入麻醉复苏室内苏醒。

1.2.2排除标准 既往有吸毒史,药物滥用史;心、肝、肺、肾功能不全;伴中枢神经系统疾病;伴精神疾病,无法正常交流;凝血功能障碍;入麻醉复苏室时已拔除气管插管;合并急慢性感染。

1.3 研究方法

1.3.1麻醉方法 患者入室后,开放静脉通路,常规监测心率、血压、心电图等,并接受咪达唑仑(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20067041)0.04～0.06 mg·kg-1、舒芬太尼(国药集团工业有限公司廊坊分公司,国药准字H20203713)0.4 μg·kg-1、顺阿曲库铵(浙江仙琚制药股份有限公司,国药准字H20090202)0.15～0.2 mg·kg-1麻醉诱导,诱导成功后行气管插管连接麻醉机,潮气量8～10 mL·kg-1,呼吸频率10～15次·min-1,吸入纯氧速率2.0 mL·min-1,呼气末二氧化碳分压35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),血氧饱和度98%～100%。以3.0%～3.5%七氟醚(鲁南贝特制药有限公司,国药准字H20080681)进行麻醉维持。术中根据患者心率、血压等适当调整七氟醚吸入速度,并在术前10 min停用。术毕,待患者自主呼吸恢复送麻醉复苏室。拔管后连接静脉镇痛泵:舒芬太尼1 μg·kg-1、曲马多(上海旭东海普药业有限公司,国药准字H20023785)2 mg·kg-1、昂丹司琼(吉林省辉南长龙生化药业股份有限公司,国药准字H20059317)16 mg与9 g·L-1氯化钠溶液(杭州民生药业股份有限公司,国药准字H33021772)稀释至100 mL,负荷量2 mL,持续2 mL·h-1。

1.3.2护理干预方法 (1)对照组接受常规护理干预。由手术室护士完成术前访视,评估患者的麻醉风险及耐受能力,并对手术方式及注意事项进行宣教;术中为患者实施常规保温措施;术毕进入麻醉恢复室后,严密监测患者的生命体征、心电图等,及时评估其恢复情况并对出现的不良事件及时处理等;患者苏醒后,给予去枕平卧位、常规吸痰、拔管、镇痛,同时给予保暖、导管护理等措施。(2)观察组在对照组的基础上给予护理风险管理。①评估护理风险。科室护士均参加麻醉复苏期护理风险的规范化培训,整理多年来七氟醚全麻患者的护理风险及隐患,调查患者既往发生的不良事件的原因或潜在不安全因素,并制订护理风险管理手册,详细介绍麻醉复苏期护理、健康教育及护理风险管理质量。归纳全麻术后苏醒期患者可能出现的护理风险事件,包括以下。手术失败:切口裂开、缝合线断裂、胃肠吻合口漏等。意外伤害:患者自伤、坠床致伤、软组织损伤等。管道脱落:患者自行拔除气管插管、输液管、引流管等。再出血:患者躁动、挣扎,导致切面再出血等。通过多渠道有针对性地对科室护士进行护理风险管理、操作技能等培训,并定期进行考核,以提高其专业知识与技能,增加预防风险的能力。②分析存在的风险。部分患者术前对自身疾病和手术、麻醉过程过于担心,可能产生焦虑情绪,使心理应激增加,从而导致苏醒期的焦虑不安;疼痛为苏醒期躁动最常见的原因;合并脑部疾病、呼吸、循环障碍者或药物依赖;儿童和年轻人发生苏醒期躁动的比率要高于其他年龄段的患者,且男性多于女性,而老年人由于对外界的反应能力下降及其痛阈较高,其相对年轻人较少见;气管导管、导尿管和尿潴留等不良刺激也可导致护理风险事件;舌根后坠、拔管过早、肺组织通气/血流比值降低是低氧血症的常见原因。③实施风险管理策略。制定相应应急预案,如苏醒期躁动、坠床及导管滑脱等的应急预案;同时加强科室护士对应急预案的学习,要求人人知晓、掌握,明确不良后果。术中保障良好的氧合和通气,以维持患者呼吸功能稳定;选择合适时机进行留置导尿,可选择在麻醉术前用药15 min后、全麻诱导前行导尿既可保持患者清醒,又因镇静药的作用而降低留置导尿应激过强产生的护理风险事件;加强防护,安置床栏,避免苏醒期躁动损伤肌体产生其他不必要的意外事件;妥善固定引流管,防止导管脱落,保持引流管通畅;若患者发生躁动,用约束带约束四肢时要松紧适宜,防止患者躁动时约束部位约束过紧影响局部血液循环,而约束带过松则起不到约束作用;术后最好不要立即给予拮抗药物,如需使用也应小剂量分次给予,避免引起患者过度兴奋导致苏醒期躁动,对老年危重患者更应谨慎使用;一些胸腹手术创伤大,患者术后疼痛难忍,且疼痛还易引起躁动等,应及时告知医生给予适当的镇痛药物,疼痛加重、情绪激动者使用自控镇痛泵镇痛;采取保暖措施,满足患者温度需求,防止术后低温而导致各种护理风险事件;及时清理患者口、鼻及气管内的分泌物,确保呼吸通畅,有痰液滞留者及时给予吸痰处理。

1.4 观察指标(1)自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间及拔管后语言应答时间。(2)分别在拔管后5、15 min采用Ricker镇静-躁动评分量表(Rieker sedation-agitation scale,SAS)[5]评估患者镇静-躁动情况。该量表包括7个选项,1分为不能唤醒,2分为非常镇静,3分为镇静,4分为安静合作,5分为躁动,6分为非常躁动,7分为危险躁动。(3)分别在拔管后5、15 min采用谵妄指数[6]评估患者谵妄程度,分值0～100分,>20分表示有谵妄出现,>40分表示重度谵妄。(4)记录患者护理风险事件发生情况,包括低氧血症、坠床、输液渗漏等。(5)采用医院自制问卷调查,评估风险识别、风险预防和风险处理,每个维度100分,分值越高越好。

2 结果

2.1 苏醒质量观察组的自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间及拔管后语言应答时间均短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的苏醒质量对比

2.2 躁动-镇静情况拔管后5、15 min,观察组的SAS评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组的SAS评分对比分)

2.3 谵妄指数拔管后5、15 min,观察组的谵妄指数均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组的谵妄指数对比分)

2.4 护理风险事件发生情况观察组的护理风险事件总发生率低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组的护理风险事件发生情况对比

2.5 风险识别、风险预防及风险处理观察组的风险识别、风险预防及风险处理评分均高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组的风险识别、风险预防及风险处理评分对比分)

3 讨论

全麻患者在麻醉复苏期可出现不同程度的认知障碍、躁动反应、寒战等护理风险事件,极大损害了患者的身体健康,影响手术治疗效果,再加上老年人机体器官功能减弱、代谢能力下降,术前常伴有心脑血管疾病或其他器质疾病,其在术后更易发生护理风险事件[7]。相关研究显示,七氟醚全麻后患者在麻醉复苏期躁动发生率高达50%～80%[8],严重会发生窒息、坠床等意外事件。护理风险管理模式作为一项新型管理方式,通过对护理中现有和潜在风险的识别、评价和处理,以预防护理风险事件发生,维护患者的生命健康[9]。

本研究中观察组的苏醒质量指标(自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间及拔管后语言应答时间)均短于对照组,表明护理风险管理可有效提高老年七氟醚全麻患者麻醉复苏期间的苏醒质量。这可能是由于科室护士通过查阅资料并培训,了解复苏期患者在护理中存在的风险因素,提前做好相应的风险预防,并将预防措施应用于护理中,可有效抑制中枢、外周神经系统超敏化,改善苏醒质量。本研究中观察组的SAS评分、谵妄指数及护理风险事件总发生率均低于对照组,表明护理风险管理可有效减少老年七氟醚全麻患者麻醉复苏期间的护理风险事件的发生,与Slemon等[10]的研究结果一致。这可能是由于护理风险管理可全面管理风险因素,对临床潜在风险进行有效甄别,出台针对性强护理干预方案,从而能够获得良好的护理效果,进而降低护理风险事件的发生率[11]。本研究中观察组的风险识别、风险预防及风险处理评分均高于对照组,表明护理风险管理可有效提高老年七氟醚全麻患者麻醉复苏期间的风险识别、预防及处理。这可能是由于护理风险管理能通过技能培训,增强护士的技能和风险意识,增进对患者的安全教育;还可以通过经验总结及查阅资料等对潜在安全隐患和风险进行识别和归类,提出风险处理方法,规范护理流程,达到预防护理风险的目的,最后评估风险管理效果,从而提高护理效果[12-13]。

综上所述,护理风险管理可有效改善老年七氟醚全麻患者麻醉复苏期间的苏醒质量,从而有效减少护理风险事件的发生,临床应用价值较高。