DRG支付方式改革与集采政策相结合用于冠脉支架植入术费用管理的尝试

吴洲,邢建国

(安阳市医疗保障局,河南 安阳 455000)

2021年,安阳市作为全国疾病诊断相关分组(diagnosis related group,DRG)支付改革试点城市[1],全市医疗机构正式开始进行DRG支付,2021年1月10日,国家集采冠脉支架也正式在安阳市落地执行,原本均价是13 000元左右的支架,降价至700块左右,但是在实际执行过程中,出现药物球囊异常增长的问题[2]。针对支架降价后球囊使用量异常增长的问题,通过DRG支付方式的改革和执行七省联盟(广东省、江西省、河南省、广西壮族自治区、陕西省、青海省、宁夏回族自治区)的药物球囊集采结果来抑制其过快增长。如何将二者更好地结合起来,安阳市进行了积极的探索。

1 资料与方法

1.1 数据来源通过DRG付费系统调取全安阳市2020年1月10日至11月24日,2021年1月10日至11月24日数据(因医保新系统上线运行,无法调取2021年11月24日至12月31日数据)进行统计分析。

1.2 支付方法2021年3月1日,安阳市开始执行七省联盟的冠状动脉球囊扩张导管类医用耗材带量采购。此次七省联盟的药物球囊中选品种历史均价为每个23 748.09元,集采后药物球囊均价在每个12 000元左右,平均降幅44.45%,最高降幅达52.84%。虽然较集采前有大幅度降价,但仍有较大利润空间。针对这种情况,安阳市医疗保障局对经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)手术的权重进行调整,调整后权重为3.411 1,基础费率为8 046.094 0,调整后PCI手术DRG支付标准为30 495.29元(注:该金额不含支架费用)。同时,依据《安阳市医疗保障局 安阳市财政局关于印发安阳市药品集中采购医保资金结余留用工作方案(试行)的通知》(安医保办〔2021〕9 号)[3]和 DRG付费政策[4]有关规定,心脏支架按照集采后结余医保资金的50%对医疗机构进行支付,支付方法如下。(1)月度预付:按基础权重确定的病组支付标准结算费用加上支架支付费用。DRG试点医疗机构支架支付费用为2020年度支架平均费用乘以医保政策报销比例乘以50%乘以试点医疗机构心脏支架月使用个数;(2)年终清算:DRG试点医疗机构支架年度支付费用为2020年度支架平均费用乘以医保政策报销比率乘以50%乘以试点医疗机构心脏支架使用平均个数乘以人次(超过全市2020年度支架使用平均个数的按全市2020年度平均个数计算)。支架支付费用根据年终清算结果多退少补。

1.3 分析方法对比不同时间段PCI手术中支架、药物球囊植入术人次占比,对比不同时间段药物球囊人均使用数量,对比不同时间段支架植入手术人均使用数量及费用,分析DRG支付方式改革对此类手术的影响。

2 结果

2.1 不同时间段支架、药物球囊植入术人次占比实施支架集采后,全市PCI手术数量大幅增加(增幅83.04%),支架、药物球囊植入手术数量小幅增加(增幅3.34%)。实行支架集采前,心脏造影检查后有93.00%的患者接受了支架或药物球囊植入手术,集采后有52.51%的患者接受了支架或药物球囊植入手术,手术指征更加严格。见表1。

表1 不同时间段PCI手术中支架、药物球囊植入术人次占比

2.2 不同时间段药物球囊人均使用数量实行集采支架后到集采药物球囊之前,全市药物球囊手术人均使用药物球囊数量增加,达到集采前的1.5倍,支架集采的红利被药物球囊使用的增加所抵消,2021年3月1日后,药物球囊七省联盟集采和DRG支付改革开始执行后,药物球囊人均使用数量回调到接近2020年的水平。见表2。

表2 不同时间段药物球囊人均使用数量

2.3 不同时间段支架植入手术人均使用数量及费用2021年3月1日药物球囊七省联盟集采和DRG支付改革开始执行后,支架植入手术患者次均费用由2020年的45 481.46元降到26 823.12元,下降18 658.34元。支架集采降价惠及患者的目的达到。见表3。

表3 不同时间段支架植入手术人均使用数量及费用

3 讨论

通过上述数据可以看出,2021年1月10日实行冠脉支架集采后,药物球囊的人均使用数量呈上升趋势,2021年3月1日后,DRG支付方式开始对药物球囊使用量非正常上升进行干预,制定了DRG支付不包括支架费用及返还支架结余留用费用的政策,引导医疗机构在PCI手术中根据患者病情合理选择手术方式,减少非正常药物球囊的使用。2021年3月1日后药物球囊开始执行七省联盟集采价格,双管齐下,遏制了药物球囊人均使用量非正常上升的趋势。心脏造影检查后,支架集采前有93.00%的患者接受了支架或者药物球囊植入手术,集采后有52.51%的患者接受了支架或药物球囊植入手术,下降40.49%,手术指征更加严格。集采后,因药物架植入手术患者次均费用由2020年的人均45 481.46元降到26 823.12元,下降18 658.34元。支架植入手术DRG支付标准为30 495.29元,同时对医疗机构进行支架的结余留用返还,支架集采降价同时惠及医疗机构、医保基金和患者,三方共赢。但在实际工作中,仍应关注以下问题。

3.1 集采成效被稀释冠脉支架球囊的价格虚高,会存在非正常使用药物球囊的现象,导致药物球囊使用量非正常上升,此类现象不但在耗材集采中存在,在药品集采中同样存在。根据河南省医疗保障信息平台数据统计[5],安阳市2021年使用集采药品,按照中选前后价格计算,可结余资金7.9亿元,但是,根据河南省医药采购平台数据统计[6],2021年安阳市实际采购金额仅比2020年减少0.7亿元,集采的巨大红利被吞噬,主要原因是非集采药品的价格上升和使用量增加。

3.2 严格执行结余留用政策安阳市此次DRG支付和集采相结合的尝试之所以能够取得初步成功,主要是因为结余留用政策的实施到位,根据安阳市DRG支付数据统计,2021年全市使用集采支架6 198个,按照结余留用政策,2021年度返还医疗机构结余资金877万元,此项资金可完全用于医务人员的绩效奖励。阳光的收入是对医务人员的尊重。

3.3 对集采结果落地及后续运行加强监管随着药品耗材集采品种的日益增多,集采结果落地实施及后续运行的监管已经显得尤为重要[7]。在完成约定采购量之后便不再采购使用中选产品,转而采购使用非中选产品的情况也较集采政策实行之初有所增加。同时,同类可替代品种的使用量也存在非正常增加,这就需要药品耗材集采部门加强对集采工作的日常监管、智能监管以及同支付方式相结合的创新监管等措施运用到实际工作中[8]。

药品耗材的集采进行到现在已经常态化,取得的降价成果也是有目共睹的,但是单兵突进往往难以取得最后的胜利,就像此次支架集采一样,支架价格降低的同时,药物球囊使用数量上升,直接导致患者不能明显享受到国家集采支架带来的降价益处。所以,安阳市此次DRG支付和集采政策相结合的尝试有借鉴作用,集采和支付结合可以取得更大成效。