钙化结节对行冠状动脉斑块旋磨术的严重钙化病变患者长期预后的影响

曹成富 王伟民 刘健 卢明瑜 马玉良 李琪

冠状动脉钙化会显著增加冠状动脉介入治疗的难度，增加术中并发症发生风险，导致支架膨胀不全等，影响患者长期预后。研究显示，冠状动脉造影提示的中重度钙化病变发生率高达32%［1］。钙化结节是一种特殊类型的钙化病变，常成簇存在，突出管腔。其病理基础是在钙化基质上覆盖骨性小结样物质，是一种常见的易损斑块表现形式［2］，临床中有4.2%～7.9%急性心肌梗死患者的罪犯病变为钙化结节［3-4］。在冠状动脉造影显示重度钙化病变的患者中，钙化结节的发生率高达48.5%［5］。钙化结节会导致术中器械通过困难、球囊破裂甚至血管破裂等严重并发症发生，同时导致支架膨胀不全、形态不规则等，通常需要进行冠状动脉斑块旋磨术。但钙化结节对严重钙化病变患者长期预后的影响尚未明确。因此，本研究旨在评价钙化结节对需要行冠状动脉斑块旋磨术的严重钙化病变患者长期预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为单中心、回顾性研究，连续性纳入2015年1月至2020年12月于北京大学人民医院因重度钙化病变行冠状动脉斑块旋磨术的301例患者，最终81例患者纳入分析（图1）。患者知情并签署相关知情同意书。患者行冠状动脉斑块旋磨术的适应证：（1）血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）检查提示钙化角度≥270°；（2）光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）检查提示钙化积分为4分［2］。钙化结节诊断标准为IVUS或OCT检查中发现的突出于管腔、表面不规则的钙化病变（图2）。

图1 患者入选流程Figure 1 Participant f low

图2 钙化结节的典型图像Figure 2 Typical images of calcif ied nodules

1.2 研究方法

根据患者IVUS/OCT检查靶病变是否存在钙化结节，将患者分为钙化结节组和非钙化结节组。所有患者至少于经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术前5 d开始使用阿司匹林（100 mg、每日1次）及氯吡格雷（75 mg、每日1次）；若距离手术不足5 d，则给予阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg负荷剂量。PCI可选取经桡动脉或股动脉路径，手术开始前，给予普通肝素70～100 U/kg，或持续静脉泵入比伐芦定［0.75 mg/kg静脉推注，再以1.75 mg/（kg·h）维持至术后4 h］，维持活化凝血时间（activated clotting time，ACT）＞300 s，按标准Judkins法完成冠状动脉造影检查。对符合标准的患者行IVUS或OCT检查，具体选择哪种影像学检查手段由术者决定。IVUS检查：采用美国波士顿科学公司生产的IVUS仪器，沿指引导丝将成像导管送至病变远端至少20 mm处，以0.5 mm/s速度回撤获取动态影像。OCT检查：采用美国雅培公司生产的OCT仪器（型号为C7XR）。将成像导管用纯对比剂填充管腔，与OCT成像系统连接后进行校准。沿指引导丝将成像导管送至病变远端至少20 mm处，以20 mm/s速度回撤获取动态影像。

1.3 研究终点

所有入选患者出院后定期进行电话或门诊随访。主要研究终点为随访期间主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE），定义为心原性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管再次血运重建、支架内血栓形成的复合终点。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料用例（%）表示，组间比较采用卡方检验。采用Kaplan-meier生存曲线描述随访期间累积无MACE生存率，无MACE生存率的比较采用Log-rank检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

本研究最终纳入81例患者，根据靶病变是否存在钙化结节，分为钙化结节组35例，非钙化结节组46例。其中48例患者采取IVUS指导，33例患者采取OCT指导。严重钙化病变患者合并钙化结节的比例高达43.2%（35/81）。两组患者的性别、年龄、合并心血管危险因素、慢性肾病比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

表1 两组患者基线资料比较Table 1 Comparison of clinical characteristics between two groups of patients

2.2 两组患者冠状动脉造影及腔内影像学资料比较

两组患者均以三支及B2/C型病变为主，组间比较差异均无统计学意义（P=0.528，P=0.108）。两组患者旋磨治疗的靶血管、旋磨头大小、置入支架总长度、手术成功率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。但钙化结节组患者钙化病变长度［（32.5±13.5）mm比（22.3±9.5）mm，P＜0.001］大于非钙化结节组，支架膨胀率［（76.5±6.6）%比（80.0±8.0）%，P=0.036］小于非钙化结节组，差异均有统计学意义（表2～3）。

表2 两组患者病变特点比较Table 2 Comparison of target lesions between two groups of patients

2.3 两组患者随访期间MACE比较

所有患者中位随访23（10，40）个月，最长随访84个月。钙化结节组患者心原性死亡1例，非致死性心肌梗死2例，靶病变再次血运重建4例，支架内血栓形成1例；非钙化结节组患者分别是1例、0例、2例、0例。钙化结节组患者MACE发生率显著高于非钙化结节组（22.9%比6.5%，P=0.034，图3）。MACE以靶病变再次血运重建为主。钙化结节组1例患者为74岁男性，成功对右冠状动脉行冠状动脉斑块旋磨术，但置入支架后出现冠状动脉破裂，即刻置入覆膜支架，术后20 d发生亚急性支架内血栓形成。

表3 两组患者靶病变腔内影像学资料比较（±s）Table 3 Comparison of intravascular images between two groups of patients

表3 两组患者靶病变腔内影像学资料比较（±s）Table 3 Comparison of intravascular images between two groups of patients

项目 钙化结节组（35 例）非钙化结节组（46 例）P 值钙化病变弧度（°）323.6±55.6 346.3±27.4 0.018钙化病变长度（mm）32.5±13.5 22.3± 9.5 ＜0.001近端参考血管面积（mm2）9.0± 1.9 8.7± 1.7 0.447病变最小管腔面积（mm2）2.1± 0.9 2.3± 0.9 0.206病变最小管腔直径（mm）1.4± 0.3 1.5± 0.3 0.128最小支架内面积（mm2）5.7± 1.2 5.7± 1.3 0.931支架膨胀率（%）76.5± 6.6 80.0± 8.0 0.036

图3 患者随访期间无MACE 生存曲线比较Figure 3 Kaplan-Meier survival curves during follow-up

3 讨论

本研究显示，对于行冠状动脉斑块旋磨术的严重钙化病变患者，钙化结节的发生率高达43.2%，合并钙化结节的患者MACE发生率显著高于无钙化结节患者，钙化结节是严重钙化病变患者长期预后不良的重要危险因素。

既往基于OCT的研究显示，在急性冠状动脉综合征患者中，钙化结节的发生率为4.2%～7.9%，年龄、糖尿病、肾功能不全是发生钙化结节的危险因素［3-4］。上述危险因素也是发生钙化病变最常见的原因［2］。因此在钙化病变中，钙化结节的发生率会显著升高。Lee等［3］研究显示，急性冠状动脉综合征合并钙化病变的患者，钙化结节发生率为28.5%。但对于需要行冠状动脉斑块旋磨术的严重钙化病变患者，钙化结节的发生率较少报道。本研究显示，此类患者钙化结节的发生率高达43.2%，与Jinnouchi等［6］研究相似。

由于钙化结节突表面不规则且突出于管腔，常导致支架膨胀不全以及支架形态不规则等。本研究结果显示，钙化结节组患者支架膨胀率明显低于非钙化结节组患者。支架膨胀率与患者预后显著相关［7-8］。既往研究显示，在急性冠状动脉综合征患者中，钙化结节的心原性死亡、靶病变血运重建、支架内血栓形成风险显著高于斑块破裂和斑块侵蚀［9］。同样，Morofuji等［5］研究显示，在严重钙化病变患者中，钙化结节也与患者远期心血管事件风险增加相关。本研究结果同样显示，在需要行冠状动脉斑块旋磨术的严重钙化病变患者中，合并钙化结节的患者远期心血管事件风险明显增加，主要是靶病变再次血运重建的风险。可能与钙化结节患者支架膨胀率较低，支架形态不规则相关。

严重钙化病变属于高阻力病变，常常需要进行充分的预处理，目前常用的手段包括冠状动脉斑块旋磨术、准分子激光斑块消蚀术、血管内碎石术等方法。钙化结节的存在是钙化病变介入术中器械通过困难、支架膨胀不全等的重要原因。Zhang等［10］预测钙化病变支架膨胀率的IVUS钙化积分中，钙化结节是患者是否需要进行冠状动脉斑块旋磨术的重要因素之一。但是否所有的钙化结节都需要进行冠状动脉斑块旋磨术，以及钙化结节旋磨治疗的终点，目前仍未明确。本研究结果显示，尽管对钙化结节进行了旋磨治疗，但其远期预后仍然劣于无钙化结节的患者。因此，针对钙化结节的最佳治疗策略，仍需要更深入地研究明确。

本研究的局限性在于：（1）本研究为单中心、回顾性观察研究，尽管对患者进行了较长时间的随访，但样本量较小，有可能对研究结果造成偏倚，需要大样本量、多中心、前瞻性研究来明确本研究结果；（2）本研究排除了冠状动脉斑块旋磨术前未能行腔内影像学检查的患者，钙化结节的存在是导管未能通过病变的重要原因，因此可能对研究结果造成偏倚；（3）目前研究认为，钙化结节可分为爆发样钙化结节、钙化突起、表浅钙化片，爆发样钙化结节与支架边缘夹层、支架贴壁不良相关，而表浅钙化片与最小支架内面积和介入相关心肌梗死有关［11］。本研究仅纳入爆发样钙化结节患者，因此需要更大样本量基于OCT的相关研究，来明确三种不同的钙化结节亚型是否会对严重钙化病变患者的预后产生影响。

本研究结果显示，对于行冠状动脉斑块旋磨术的严重钙化病变患者，钙化结节是长期预后不良的重要因素，针对钙化结节，需要探索更优化的治疗策略。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突