枸橼酸钠抗凝治疗对重症血液净化患者血液生化指标及凝血功能的影响

覃海邵

血液净化治疗指通过特定净化装置将患者血液中的代谢产物、毒性物质等进行有效清除,从而达到缓解患者临床症状、维持机体内环境平衡等目的,目前在急性肾衰竭、急性中毒等危重症治疗中均有应用[1]。但血液净化治疗需要将血液引出体外,再加上治疗时间较长,容易导致血液在体外凝固,使患者大量失血。因此在血液净化过程中,抗凝治疗是保证血液净化治疗顺利实施的关键步骤[2]。目前,临床上能够选择的抗凝剂较多,其中低分子肝素抗凝治疗应用较多,且效果良好,但会增加患者出血风险,导致治疗安全性下降[3]。近年有研究指出,枸橼酸钠也具有良好的抗凝效果,且与肝素等传统抗凝剂相比,不会明显影响患者凝血功能,可降低患者出血风险,保障患者治疗安全性[4]。现观察枸橼酸钠抗凝治疗对重症血液净化患者血液生化指标及凝血功能的影响,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1月—2021年12月邵阳市中心医院收治的重症血液净化患者86例,采用奇偶数分组法分为对照组与研究组,各43例。对照组:男23例,女20例;年龄43～78(61.81±7.23)岁;体质指数(BMI)18～26(23.25±1.18)kg/m2;原发疾病:急性肾损伤18例,脓毒症13例,急性重症胰腺炎7例,急性中毒5例。研究组:男22例,女21例;年龄41～79(62.24±7.60)岁;BMI 18～26(23.41±1.28)kg/m2;原发疾病:急性肾损伤20例,脓毒症14例,急性重症胰腺炎6例,急性中毒3例。2组临床资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准:①符合血液净化治疗指征[5];②存在活动性出血或明显出血倾向;③已签署知情同意书。(2)排除标准:①合并恶性肿瘤者;②精神异常者;③对低分子肝素、枸橼酸钠过敏者;④肝功能异常者;⑤未全程参与本研究者。

1.3 治疗方法 患者均行血液净化治疗,采用连续性静脉—静脉血液滤过模式治疗8～12 h,参数设置:血流量150 ml/min,置换液流速2 300 ml/h。对照组予以低分子肝素钙注射液(河北常山生化药业股份有限公司生产,国药准字H20063909,规格:0.2 ml ∶2050AXa U)60～80 U/kg于血液净化治疗前静脉注射,治疗期间每1 h追加低分子肝素钙4～6 U/kg。研究组予以4%枸橼酸钠溶液(四川南格尔生物科技有限公司生产,国药准字H20058912,规格:200 ml ∶8.0 g)230 ml/h在血液净化治疗期间,经动脉持续泵入。10%葡萄糖酸钙注射液经静脉持续泵注,剂量5 ml/h,将体内Ca2+浓度控制在1.00～1.25 mmol/L之间。治疗期间密切监测患者生命体征变化,及时处理患者出现的不良反应。2组均治疗2周后观察疗效。

1.4 观察指标与方法 (1)血液生化指标:以血肌酐(SCr)、碳酸氢根(HCO3-)、实际离子钙(iCa2+)、血清钙离子(Ca2+)作为评价指标,于治疗前及治疗2周后使用全自动生化分析仪进行检测。(2)凝血功能指标:以活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)作为评价指标,于治疗前与治疗2周后使用凝血测试仪(型号:DMN-NX-A)进行检测。(3)炎性因子水平:以C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)作为评价指标,于治疗前与治疗2周后通过酶联免疫吸附法测定。(4)不良反应发生情况:以出血、瘀斑、低血压、血肿等作为评价指标进行观察统计。(5)治疗成本:以滤器使用寿命、每日治疗费用作为评价指标进行观察统计。

1.5 临床疗效判定标准 治疗2周后未见凝血症状为显效;治疗2周后可见部分凝血或成束纤维凝血症状为有效;治疗2周后可见严重凝血或成束纤维凝血>50%为无效。总有效率=显效率+有效率。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 对照组显效18例(41.86%),有效17例(39.53%),无效8例(18.60%),总有效率为81.40%(35/43)。研究组显效30例(69.77%),有效12例(27.91%),无效1例(2.33%),总有效率为97.67%(42/43)。研究组总有效率高于对照组(χ2=4.468,P=0.035)。

2.2 血液生化指标比较 治疗前,2组SCr、HCO3-、Ca+、iCa2+比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗2周后,2组SCr低于治疗前,HCO3-、iCa2+高于治疗前,且研究组SCr低于对照组,HCO3-高于对照组(P<0.01);治疗2周后,2组Ca+、iCa2+比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 对照组与研究组治疗前后血液生化指标比较

2.3 凝血功能指标比较 治疗前,2组APTT、TT、PT比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗2周后,2组APTT及对照组TT、PT长于治疗前,但研究组APTT、TT、PT短于对照组(P<0.01),见表2。

表2 对照组与研究组治疗前后凝血功能指标比较

2.4 炎性因子水平比较 治疗前及治疗2周后,2组CRP、TNF-α、IL-6水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗2周后,2组CRP、TNF-α、IL-6水平低于治疗前(P<0.01),见表3。

表3 对照组与研究组治疗前后炎性因子水平比较

2.5 不良反应发生情况比较 研究组不良反应总发生率为4.65%(2/43),低于对照组的18.60%(8/43)(χ2=4.074,P=0.044),见表4。

表4 对照组与研究组不良反应发生情况比较 [例(%)]

2.6 治疗成本比较 研究组滤器使用寿命长于对照组,每日治疗费用高于对照组(P<0.01),见表5。

表5 对照组与研究组治疗成本比较

3 讨 论

临床上对危重症患者进行血液净化治疗时,为避免血液凝固在体外管路内引发血液丢失等不良事件,常配以抗凝药物治疗,从而使患者血液净化的生物相容性得到有效改善,确保血液净化治疗顺利开展。低分子肝素是重症血液净化患者治疗过程中常用的抗凝药物,能够有效降低血液体外凝固风险,使血液净化治疗取得更好的效果[6]。但低分子肝素的抗凝效果也会使患者治疗期间的出血风险增加,对患者身体健康甚至生命安全造成严重威胁。近年来,枸橼酸钠在重症血液净化患者抗凝治疗中也有广泛应用,其能够在发挥良好抗凝作用的同时,降低患者出血风险,提高治疗安全性[7]。枸橼酸钠的有效成分进入人体后能够释放枸橼酸根离子,该物质能够通过结合血液中的Ca2+形成可溶性络合物,从而降低血液中Ca2+浓度,发挥抗凝效果[8]。与此同时,将葡萄糖酸钙注射液经静脉持续泵注,可将Ca2+持续输注到患者体内,维持机体电解质平衡,避免对机体凝血功能产生不良影响[9]。本研究中,研究组治疗总有效率、不良反应总发生率分别为97.67%、4.65%,对照组治疗总有效率、不良反应总发生率分别为81.40%、18.60%。研究组治疗总有效率较对照组更高,不良反应总发生率较对照组更低,提示枸橼酸钠抗凝治疗不仅能够取得更好的效果,且可有效减少患者出血、瘀斑等不良反应,安全性更高。SCr主要经肾脏代谢,且直接从肾小球滤过,肾小管几乎不吸收该物质,因此临床上常利用该指标评估肾功能,该指标水平偏高则提示患者可能出现肾损伤[10]。HCO3-能够反映机体体液酸碱代谢平衡状态,成年人参考范围是22～28 mmol/L,若指标水平偏低则提示患者可能出现呼吸性酸中毒等相关病症[11]。本研究中,治疗2周后研究组SCr水平较对照组更低,HCO3-较对照组更高,提示应用枸橼酸钠抗凝治疗能够进一步改善患者肾功能及机体体液酸碱代谢平衡。

APTT、TT、PT能够反映机体凝血状态,若以上指标过高,提示患者容易发生出血,若偏低则提示机体处于高凝状态,易形成血栓[12]。本研究中,治疗2周后研究组APTT、TT、PT较对照组均更短,且治疗后对照组APTT、TT、PT与研究组APTT较治疗前均明显延长,而治疗后研究组TT、PT较治疗前无差异,提示枸橼酸钠抗凝治疗对患者凝血功能的影响更小,有利于降低出血风险。重症血液净化患者一般存在明显的机体应激反应与炎性反应,促使CRP、TNF-α、IL-6等炎性因子合成与分泌[13]。本研究中,治疗前后2组CRP、TNF-α、IL-6水平比较,无统计学差异,但2组治疗后CRP、TNF-α、IL-6水平较治疗前均更低,提示低分子肝素抗凝治疗、枸橼酸钠抗凝治疗均能够降低机体炎性因子水平。分析原因可能是两种抗凝治疗方法均能提高血液净化疗效,减轻患者病情,从而缓解患者机体应激反应与炎性反应[14]。另外,研究组滤器使用寿命较对照组更长,每日治疗费用较对照组更高,提示枸橼酸钠抗凝治疗可延长滤器使用寿命,虽然治疗费用也较高,但滤器使用寿命延长可减少滤器及管路更换,同时可降低因治疗过程中出血增加治疗成本的风险,因此从长远来看并不会明显增加治疗成本。

综上所述,重症血液净化患者应用枸橼酸钠抗凝治疗,可进一步改善患者肾功能及体液酸碱代谢平衡,降低机体炎性因子水平,且不会明显影响患者的凝血功能,安全性较高。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。