高粘度骨水泥椎体成形术治疗无神经症状III期Kummell病的临床疗效

罗学勤,陆青

(北大医疗鲁中医院,1.骨外三科;2.神经内科,山东淄博 255400)

临床报道证实,经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)治疗I-II期Kummell病取得了良好的效果[1],但对于III期Kummell病患者仍存在争议。本科自2017年8月～2019年12月,使用高粘度骨水泥PVP技术治疗无神经症状的III期Kummell病46例(50椎)患者,获得了很好的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组46例(50椎),其中男16例(18椎),女30例(32椎);年龄62～87 (67.22±3.48)岁;骨密度T值:-2.86～-3.24-(3.24±0.16);单椎体骨折42例(T116例,T1218例, L112例,L23例,L43例) ;双椎体骨折4例 (T12、L12例,T11、T121例,L2、L31例)。

1.2 手术方法

术前规划:术前确定责任椎体,根据影像学检查确定骨折类型及椎体内裂隙所在位置,设计穿刺路径:采用双侧经椎弓根穿刺,一侧以裂隙为穿刺靶点,注入骨水泥以填充椎体裂隙;一侧不进入裂隙腔隙内,骨水泥通过弥散进入裂隙,使腔隙内外侧的骨水泥相互连接,骨水泥由椎体前缘分级注射至椎体中后侧,G型臂透视监测骨水泥分布。

所有患者术中采用高黏度骨水泥(Confidence,强生,美国)及其配套穿刺工具。手术过程:患者取俯卧位,常规心电监护、消毒铺单,G型臂X线机正侧位透视定位标记责任椎体体表投影。根据术前设计确定穿刺针进针点,在进入椎体后缘前,正位透视穿刺针在椎弓根内缘,侧位穿刺针达椎体中前1/3,2侧穿刺针分别以腔隙内外为穿刺靶点,穿入裂隙内的穿刺针取病理组织送检,将液压泵首先与穿入腔隙内的穿刺针连接,Confidence骨水泥液压泵推注高黏度骨水泥,因液压泵注入存在延迟效应,需等待压力完全消失时再进行透视,以观察骨水泥分布情况;边注射、边后退,分级填充骨水泥。另一侧穿刺针将骨水泥由腔隙外弥散到腔隙内,使两侧处于连接状态。当骨水泥弥散接近椎体后缘时,及时停止注射,穿刺针管内有约1 mL的骨水泥,可在退出穿刺针的过程中将骨水泥注入椎弓根内,锚定椎弓根。拔除穿刺针后,消毒包扎,观察15 min左右。

1.3 术后处理

患者术后24 h,可佩戴胸腰椎支具下地活动;常规予以抗骨质疏松药物,术后24 h复查正侧位X线片、CT、MRI检查,了解椎体内骨水泥填充情况及椎管内情况。

1.4 观察指标

记录手术时间、骨水泥注入量等指标,对比术前及术后1 d、90 d以及末次随访时的VAS评分[2]、ODI指数[3]和活动能力评分。活动能力选择四级评分法:1分:能够自主下床进行活动;2分:需协助下下床进行活动;3分:不能下床活动,需坐轮椅;4分:完全不能下床[4]。

1.5 统计学分析

2 结果

所有患者均顺利完成PVP手术,手术时间(45.12±10.22)min,骨水泥注入量(10.2±1.6)mL;12个椎体(24%)出现骨水泥渗漏,无明显临床症状,未行特殊处理。

术后随访(10.6 ±2.2)个月,与术前对比,患者术后1 d、3个月和6个月的VAS评分、ODI指数以及活动能力评分均获得显著改善,差异有统计学意义(P<0.05,表1)。典型病例影像学资料见图1。

表1 III期Kummell病患者术前和术后各时间的VAS评分、活动能力评分及ODI指数比较

图1 于某,女,76岁,扭伤腰部疼痛不适3个月,加重1周入院。a-b:术前X线片示L4椎体压缩性改变;c-d:术后X线片示L4椎体内骨水泥分布良好;e-h:术中穿刺针位置及骨水泥填充情况。

3 讨论

目前,对于III期Kummell病患者的PVP应用在临床上尚存在争议,尤其是骨水泥渗漏造成严重并发症的问题[5]。传统的低粘度骨水泥由于聚合物体积小,能够保持比较长的液化状态,注射时会承受较大的压力,出现渗漏的机率大;尤其是压缩明显的椎体,发生骨水泥渗漏的可能性更大[6]。本组病例均采用高粘度骨水泥,具备瞬时高粘度、注射时间长、初始力学效果良好等优势,能够最大程度地降低渗漏率,提高了PVP手术的安全性。本组病例统计骨水泥渗漏比例为24%(12/50),均未造成神经压迫或损伤等临床症状,未行特殊处理。术后患者VAS评分、ODI指数及活动功能评分均有明显改善。

术中实施PVP靶点穿刺的目的是,为了更好地填充椎体裂隙,并与周围骨质内骨水泥形成联接,使椎体内骨水泥弥散更加满意,并且降低术后骨水泥移位的风险。术中穿刺针尽量位于腔隙内,G臂监测注射水泥全过程,利用高粘度骨水泥的瞬时凝固特点,封闭前方及终板的破口,然后逐渐后退穿刺针,填充腔隙,腔隙周围的穿刺针填充周围骨质并弥散到腔隙内形成骨水泥联接,并填充椎弓根通道,形成骨水泥锚定,可预防骨水泥移位。

综上所述,对于仅要求恢复生活质量而不需要完全矫正后凸畸形的老年无神经症状III期胸腰椎Kummell病患者,可选择采用PVP技术治疗,并采用靶点穿刺分次注射高黏度骨水泥,可有效提高穿刺安全性,降低骨水泥渗漏及术后骨水泥移位,快速有效地缓解疼痛,显著提高术后患者活动能力和生活质量。