加味通窍活血汤联合阿替普酶静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中的临床效果

黄斯琪,钟楚锋

急性缺血性卒中(CIS)是临床一类发病率、致残率较高的疾病,指在多类因素影响下脑部的血液供应受到影响,产生脑部组织缺血、缺氧甚至坏死现象,该病会严重影响患者的生活质量[1]。伴随疾病有关研究积极开展,发现尽早开展静脉溶栓有助于患者神经功能康复,疗效较理想。临床多选择阿替普酶对CIS患者开展静脉溶栓,可减轻脑组织受损,但仍有部分患者的疗效不够理想[2]。伴随中医理论研究日渐深入,中医学在CIS治疗中的优势逐渐凸显。中医学上认为,卒中的病因较复杂,痰火淤积使得气血逆乱、脑络瘀阻和痰瘀互结,进而引发中风,主要病机在于气血亏虚,治疗时需坚持扶持正气和化痰祛瘀的原则[3]。据有关研究显示[4],除常规西医疗法外加以中医治疗,可提升CIS患者的疗效,促进机体康复。通窍活血汤属常用治疗方剂,其疗效已得到临床认可。本研究观察加味通窍活血汤联合阿替普酶溶栓治疗CIS的临床效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月—2021年9月广州市南沙区中医医院收治的CIS患者80例,采用随机数字表法分为观察组与对照组,每组40例。观察组患者男26例,女14例;年龄51～75(63.98±4.58)岁;发病至就诊时间0.7～4(2.15±0.28)h;有吸烟史18例,有饮酒史10例。对照组患者男25例,女15例;年龄50～76(64.28±4.20)岁;发病至就诊时间0.5～4(2.12±0.36)h;有吸烟史20例,有饮酒史12例。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究获得医院伦理委员会准许,患者及家属知情同意,并签署知情同意书。

1.2 选取标准

1.2.1 诊断标准:(1)西医诊断结合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]中有关标准,起病急,伴随局灶性的神经功能缺损,同时经CT等检查证实;(2)中医诊断依据《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[6]中有关标准,产生意识障碍、头晕目眩、言语謇涩或不语、半身不遂及偏身感觉异常、口舌歪斜等。

1.2.2 纳入标准:(1)符合上述西医及中医的诊断标准;(2)年龄50～76岁;(3)认知正常,能配合研究。

1.2.3 排除标准:(1)肝肾心等脏器存在严重疾病者;(2)伴其他脑部疾病者;(3)近期出现过脑梗死、心肌梗死者;(4)认知、交流能力异常者;(5)伴凝血功能异常者;(6)癌症者;(7)过敏者;(8)伴溶栓禁忌证者。

1.3 治疗方法 2组患者均开展吸氧、营养脑部神经及降低颅内压等基础治疗,并结合患者的实际情况加以降糖、调脂和降压等治疗。对照组患者另予注射用阿替普酶(德国勃林格殷格翰药业有限公司生产)0.9 mg/kg先经静脉推注10%,于1 min左右完成,余下90%与0.9%氯化钠注射液250 ml融合,静脉滴注60 min。治疗后无恶化者,需于24 h内行颅脑CT,确定颅内无出血征象后,选择阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司生产)开展抗凝治疗,100 mg口服,每天1次。观察组患者在对照组的基础上加以加味通窍活血汤,组成药物如下:桃仁10 g,红花10 g,麝香0.15 g,赤芍12 g,川芎10 g,生姜(切碎)9 g,老葱(切碎)3根,大枣3个,黄芪25 g,蒲黄9 g和党参12 g;风痰阻络者加以橘红12 g、茯苓10 g、竹茹9 g及半夏6 g;阴虚者加以天冬10 g、玄参10 g及白芍9 g;风阳上扰者加以钩藤10 g、菊花10 g、石决明10 g、牛膝9 g及黄芩9 g,同时减黄芪和党参。上述药物加入适量水煎煮之后取药汁400 ml,分两次于早晨和傍晚温服,每次200 ml口服,每天1剂。2组患者均治疗14 d。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 中医症状积分:包括神志不清、言语謇涩及半身不遂3项症状,各项症状依据无、轻度、中度及重度分别计0分、2分、4分及6分,评分越高症状越严重[7]。

1.4.2 日常生活能力:对Barthel指数评定量表(BI)评分开展评估,总分0～100分,评分越高日常生活能力越佳[8]。

1.4.3 神经功能缺损:对美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分开展评估,总分0～42分,评分越高神经功能损伤越严重[9]。

1.4.4 不良反应:包括牙龈出血、皮下出血、注射点出血及腹胀腹泻等。

1.5 疗效评定标准 NIHSS评分降低>90%,且病残程度是0级为治愈;NIHSS评分降低46%～90%,病残程度是1～3级为显效;NIHSS评分降低18%～45%为好转;NIHSS评分降低在18%以下甚至升高为无效[10]。总有效率=(治愈+显效+好转)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 观察组患者总有效率为95.00%,高于对照组患者的77.50%(χ2=5.165,P=0.023),见表1。

表1 对照组与观察组患者临床疗效比较 [例(%)]

2.2 治疗前后症状积分比较 治疗前,2组患者神志不清、言语謇涩及半身不遂方面的中医症状积分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗14 d后,2组患者神志不清、言语謇涩及半身不遂方面的中医症状积分均低于治疗前,且观察组均低于对照组(P<0.01),见表2。

表2 对照组与观察组患者治疗前后症状积分比较分)

2.3 治疗前后BI及NIHSS评分比较 治疗前,2组患者BI及NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗14 d后,2组患者BI升高,NIHSS降低,且观察组升高/降低幅度大于对照组(P<0.01),见表3。

表3 对照组与观察组患者治疗前后BI及NIHSS评分比较分)

2.4 不良反应比较 对照组与观察组患者牙龈出血、皮下出血、注射点出血及腹胀腹泻等不良反应总发生率比较差异无统计学意义(5.00% vs. 7.50%,χ2=0.213,P=0.644),见表4。

表4 对照组与观察组患者不良反应比较 [例(%)]

3 讨 论

CIS为神经内科一类常见病,会危及患者的生命,疾病产生是局部脑组织缺氧缺血的时间过长引发无法逆转的坏死,部分患者出现可逆性受损,生成半暗带,该区域中血液灌注早期恢复,可挽救坏死的细胞,改善脑功能。因此,需尽早疏通阻塞的血管,进一步缩小梗死的面积,于缺血位置重建起循环,使能够逆转的神经细胞得以恢复,进而减轻患者的脑部神经受损程度,改善预后[11]。

阿替普酶属重组组织型纤溶酶原有关激活剂,静脉滴注该药后能使血液中的纤维蛋白有关溶酶源变为纤维蛋白溶酶,对血栓起到良好溶解作用,将阻塞血管疏通,使梗死位置血液循环复常,发挥良好疗效[12]。据有关研究显示[13],CIS患者于发病后4.5 h内通过该药开展静脉溶栓,能最大程度挽救患者的生命。但受病情严重度和个体差异因素影响,部分患者于静脉溶栓后的疗效欠佳。因此,需采取更加合理、有效的疗法。

中医学将卒中划分到中风、偏枯和半身不遂的范围内,认为疾病出现的主要病机在于气血逆乱,进而使气血运行出现障碍。该病病理关键是血液瘀阻,瘀痹脑窍,进而产生突发性昏倒、言语不利、口角歪斜及半身不遂等一系列症状[14]。赵钢见等[15]对CIS患者164例展开分析,静脉溶栓治疗对照组,静脉溶栓+通窍活血汤加味治疗观察组,结束治疗后,观察组总有效率高于对照组。本研究结果显示,观察组总有效率高于对照组,与文献结果显示的结果一致,且观察组治疗后的各项中医症状积分低于对照组,说明加味通窍活血汤及静脉溶栓联用对CIS疗效更佳,能改善患者的各项症状。通窍活血汤源于《医林改错》中,是化瘀活血的中药代表方剂,方中麝香是君药,凭借辛香走窜之力充分发挥其化瘀活血效果。方中红花、赤芍、桃仁和川芎是臣药,其中桃仁和红花能辅助活血;赤芍味苦且微寒,能缓和方内其他药辛温性;川芎可活血行气,是血中之气药。因此,联合四味臣药可将化瘀活血效果发挥到极致。方中生姜、黄芪、大枣和党参是佐药,其中生姜通阳;黄芪补气;党参益气补中,和大枣联用缓解芳香走窜药物性质;蒲黄和老葱是方中使药,能活血化瘀、通阳入络进而醒神。联合以上药物,并结合患者病情辨证加减,能标本兼治,起到祛瘀活血、醒脑开窍功效,进而改善患者的病情。经现代药理学研究发现[16],通窍活血汤可加快机体的脂质代谢,提升纤溶蛋白活性,提高抗氧化能力,减轻血管内皮组织受损。本研究结果显示,观察组治疗后的BI评分高于对照组,NIHSS评分低于对照组,说明加味通窍活血汤和静脉溶栓联用可提升患者的日常活动能力,减轻神经缺损。分析原因,方中红花、丹参、当归和川芎等具有抗氧化、改善微循环、减少血小板集聚和加快脑部细胞代谢等多种作用,与阿替普酶溶栓联用能起到协同增效作用,减少血栓生成,恢复缺血区域内的血流,从而保护患者的神经功能,增强日常活动能力。本研究发现2组不良反应出现情况相比无差异,说明加味通窍活血汤和静脉溶栓联用不会显著增加不良反应,有较高的安全性。

综上所述,加味通窍活血汤联合阿替普酶溶栓治疗CIS的疗效确切,可有效改善临床症状,减轻神经功能缺损,提升日常生活能力,且安全性较高。然而本研究仍存在缺陷,如样本数少,且随访时间不长,还需未来进行大样本、多中心随机对照试验,深入分析远期的恢复情况,使研究结果更加全面,为临床实践提供更好的指导作用。

利益冲突:所有作者声明无利益冲突。