老年性骨质疏松症伴股骨粗隆间骨折患者中医证型证素及舌象规律研究*

程永胜，任 雪，潘赐明，丁家雯

（1. 天长市中医院，安徽 天长 239300；2. 黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；3. 云南中医药大学，云南 昆明 650500）

骨质疏松症是一种全身性骨骼系统疾病，其病理特征为骨微细结构破坏、骨量降低、骨脆性增加，骨强度下降，易发生骨折[1-2]。髋部骨折是老年人最常见的骨折类型，在一项流行病学研究中显示，股骨粗隆间骨折患者占老年髋部骨折患者的56.40%，同时以每年1%～3%的人数增长[3-4]。在我国其发病率为3%～4%，骨折后3 个月和3 年的患者死亡率约高达15%和28%[5]。中医在患者康复中的疗效有目共睹，更重要的是中医整体调节无毒副作用，不增加肝肾负担，且能有效改善患者生存质量，可用于骨质疏松症的治疗和骨质疏松性骨折的预防[6]。《素问·四气调神大论》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。”因此，从中医学出发，寻找老年性骨质疏松症伴股骨粗隆间骨折的相关中医指标，对于理论研究和临床有指导意义。本研究通过数据分析研究老年性骨质疏松症伴股骨粗隆间骨折的中医证型证素分布以及舌象危险因素，可以做到未病先防，减少发病率，从而可以提高老年人生活质量。

中医诊断具有简便廉验的独特之处，特别是舌诊能够全面反应人体正邪的关系，诚如《望诊遵经·望舌诊法提纲》云：“心者生之本……其窍开于舌，其经通于舌，舌者心之外候也；是以望舌，而可测其脏腑经络寒热虚实也。”老年人的舌象较为稳定，对于诊断疾病具有一定的参考价值。介于此，本文通过数据挖掘分析老年性骨质疏松症伴股骨粗隆间骨折患者的舌象规律，寻找中医证型证素，以期更好地服务临床。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 （1）通过X 线或CT 检查确诊为股骨粗隆间骨折；（2）符合《中国骨质疏松性骨折诊疗指南——骨质疏松性骨折诊断及治疗原则》[2]中对骨质疏松症的诊断标准。

1.2 纳入标准（1）年龄≥60 岁；（2）无精神类或安眠药服用史；（3）单侧闭合性骨折，并且受伤至手术时间不超过14 d。

1.3 排除标准 （1）开放性骨折患者；（2）其他疾病引起的病理性骨折；（3）全身其他多部位损伤；（4）存在严重心脑血管疾病，意识不清；（5）其他影响舌象变化的慢性病，譬如高血压、糖尿病、癌症等。

1.4 研究对象 本研究患者均来自天长市中医院2020 年2 月-2022 年3 月就诊的老年性骨质疏松症伴股骨粗隆间骨折患者，收集154 例患者的舌象以及中医证型。共采集154 名患者舌象和基线资料；平均年龄（77.99±10.23）岁，男性57 例（37.01%），女性97 例（62.99%）。本研究经过天长市中医院伦理委员会批准。

1.5 辨证分型 参考《实用骨质疏松症防治指南》[7]对骨质疏松症的中医辨证分型，同时由三名主任中医师分别进行辨证分析、证素提取，三者结论有明显不一致的病例予以剔除[8]。

1.6 舌象数据采集 舌象采集包括：（1）舌色：1 淡白、2 淡红、3 红、4 红绛、5 紫暗、6 枯白、7 舌衄、8 淡紫、9 瘀斑；（2）舌形：1 苍老、2 嫩、3 胖大、4 瘦薄、5 点刺、6 齿痕；（3）舌态：1 吐弄、2 软萎、3 歪斜；（4）苔色：1 白、2 黄、3 黑；（5）苔质：1 少苔、2 剥落苔、3 裂纹、4腻、5 厚、6 无苔、7 腐、8 薄；（6）润燥：1 燥/少津、2 润、3 水湿；（7）舌下络脉：1 淡紫、2 紫黑、3 曲张[9-10]。

1.7 统计学方法 采用Excel 进行频数分析，应用SPSS 22.0 进行系统聚类分析，聚类方法采用质心聚类，度量标准区间采用Pearson 相关性度量，r 的取值为[-1，1]，其│r│越接近1，两变量间相关性越高，若│r│<0.3 则两变量基本不相关[11]，SPSS Modeler 14 进行舌象关联分析，绘制神经网络图；计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料采用例（%）表示。

2 结果

2.1 中医证型以及证素分布情况 纳入154 例患者的中医证型分布频次从高至低依次为肾阳亏虚证（33.12%）、肝肾不足证（27.92%）、脾阳亏虚证（19.48%）、脾肾阳虚证（14.29%）、气滞痰阻证（2.60%）和痰瘀互结证（2.60%），见表1。中医证素总计出现373 频次，病位证素主要包括肾（116/31.10%）、脾（52/13.94%）、肝（43/11.53%）；病性证素包括阳虚（103/27.61%）、阴虚（43/11.53%）、气滞（4/1.07%）、痰（8/2.14%）、瘀（4/1.07%），见图1。

表1 老年性骨质疏松症伴股骨粗隆间骨折患者中医证型分布比较

图1 老年性骨质疏松症伴股骨粗隆间骨折患者中医证素分布比较

2.2 患者舌象不同维度频数分析 本次纳入154 位老年性骨质疏松症伴股骨粗隆间骨折患者的舌象，从不同维度拆分舌象因素，其中频数≥50 次的舌象因素10 个，分别为软萎舌、白苔、舌下络脉淡紫、舌苔润、舌质淡红、嫩舌、舌苔干燥、舌下络脉紫黑、剥落苔、少苔；累计出现756 频次，贡献百分比为70.13%，见表2。对患者舌象的舌色、舌质、舌态、舌形、苔色以及苔质进行频数可视化分析，如图2 雷达图所示。

图2 舌体、舌苔分布图

表2 患者舌象不同维度核心频数表

2.3 不同性别舌体、舌苔和舌下脉络分析 舌体（男性）：软萎舌42 频次、淡红舌25 频次、嫩舌23 频次；舌体（女性）：软萎舌79 频次、嫩舌45 频次、淡红舌44 频次。舌苔（男性）：白苔36 频次、润苔26 频次、干燥苔25 频次；舌苔（女性）：白苔70 频次、润苔49 频次、干燥苔42 频次；舌下络脉淡紫、紫黑、曲张，男女分别是：31 频次、23 频次、3 频次和56 频次、35 频次、6 频次。见图3、图4、图5。

图3 不同性别舌体类型分布图

图4 不同性别舌苔类型分布图

图5 不同性别舌下脉络类型分布图

2.4 舌象因素关联规则分析 本次分析以154 例老年性骨质疏松症伴股骨粗隆间骨折患者的舌象因素作为对象，进行舌象因素关联规则分析。如图6 及表3 所示，不同节点间连线的粗细表示舌象因素间关联度的强弱。最低条件支持为20.0，最小规则置信度为85%，最大前项数为4[12]。

表3 舌象组合的关联分析（置信度≥0.85）

图6 关联规则网络图

2.5 舌象因素聚类分析 对老年性骨质疏松症伴股骨粗隆间骨折患者舌象分布进行聚类分析，可以将其分为9 类。C1：软萎舌、舌下脉络淡紫、淡红舌、舌苔干燥；C2：暗舌、白苔；C3：瘦小舌、红舌、无苔；C4：嫩舌、舌下脉络曲张、灰黑苔；C5：胖大舌、裂纹舌、舌苔滑；C6：黄苔、舌下脉络紫黑、绛舌；C7：淡白舌、少苔、齿痕舌；C8：腻苔、厚苔；C9：点刺舌、舌苔润。如图7 所示。

图7 老年性骨质疏松症伴股骨粗隆间骨折患者舌象分布聚类图

3 讨论

《素问·上古天真论》载有女子七七则天癸竭、地道不通、形坏而无子，男子七八肝气衰、天癸竭、肾脏衰。说明年老则气血不足，肝肾亏虚，《素问·阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。年五十，体重，耳目不聪明矣。年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。”老年人身体衰微，正气不足，自身脏腑功能减退，特别是肝肾不足，所以容易导致站立不稳，行路困难，时有发生跌倒。《素问·五脏生成》云：“肾之合骨也”，在《医经精义·中卷》载有：“骨内有髓，骨者髓所生……肾藏精，精生髓，故骨者，肾之所合也”。骨的功能强弱与“肾精”盛衰关系密切，老年人多肾气不足，肾精无以滋养骨髓，故骨髓空虚而不坚固，容易出现骨折[13]。

调查研究结果显示，71～80 岁患者比例显著高于其他年龄段，而股骨骨折在全身骨折中占3.6%，老人骨折在性别上女性多于男性[14-15]。本次研究显示，纳入的154 例老年性骨质疏松症伴股骨粗隆间骨折住院患者中男性57 例（37.01%），女性97 例（62.99%），与以往研究一致；但舌象因素分析显示性别并无差异。本次研究频数≥50 次的舌象因素主要有软萎舌、舌下络脉淡紫、嫩舌、舌苔干燥、剥落苔、少苔，其临床意义多属气血亏虚，清代杨云峰的《临症验舌法》载有：“如干燥而形色反见胖嫩者，脾胃气血两虚也。”老年人除了肾气衰微，后天脾胃功能亦减退，因此出现气血不足、气阴两虚；其次有舌下络脉紫黑，说明气血不足，无力推动整个机体的新陈代谢，从而出现瘀血内阻，进一步影响气机。

本次关联规则分析，支持度前三的是：舌苔润与点刺舌and 腻苔；舌苔润与点刺舌and 淡白舌；舌苔润与点刺舌and 淡白舌and 腻苔。本虚标实是老年性骨质疏松症伴股骨粗隆间骨折的主要病机所在，推其体质，痰湿体质、瘀血体质和阳（气）虚体质是主要人群。有研究显示，194 例骨质疏松症患者中，阳虚占55.76%，首列第一[16]。另一项证候研究同样支持了本次结论，老年性骨质疏松症患者主要证候有脾肾阳虚证和气虚血瘀证，病机以虚证、瘀证为主，病位在肾、脾、肝[17]。由此可见，舌象在一定程度上更加科学、严谨，符合实际临床。以舌诊为导向，能够有效预防老年性骨质疏松症伴股骨粗隆间骨折的发生。

本次聚类分析结果显示，C1：软萎舌、舌下脉络淡紫、淡红舌、舌苔干燥；C2：暗舌、白苔；C3：瘦小舌、红舌、无苔；C4：嫩舌、舌下脉络曲张、灰黑苔；C5：胖大舌、裂纹舌、舌苔滑；C6：黄苔、舌下脉络紫黑、绛舌；C7：淡白舌、少苔、齿痕舌；C8：腻苔、厚苔；C9：点刺舌、舌苔润。可以归类为：C1 为气阴不足、C2 为气虚血瘀、C3 为阴虚、C4 为气虚血瘀、C5 为痰湿、C6 为热盛、C7 为气阴不足、C8 为痰湿、C9 为湿热。提取其证素分布，主要有气（阳）虚、痰湿、血瘀、阴虚、阳盛等。可见老年性骨质疏松症伴股骨粗隆间骨折以脾肾阳虚为多见[18]。舌象分析得出的证素与本研究临床统计证素亦相符合，本研究发现中医病位证素主要包括肾、肝、脾；病性证素包括阳虚、阴虚、气滞、痰、瘀。有研究显示，骨质疏松症主要证型有肾阳虚和肝肾阴虚，与本研究相符[19]。年近花甲则气虚大亏，阳气生成不足，先天之本火衰，后天之脾阳亦受损，这就导致阴浊之邪内生，痰浊血瘀进一步影响阳气在全身的布散，最终形成本虚标实、阳虚阴盛的病理状态。

综上所述，老年性骨质疏松症伴股骨粗隆间骨折住院患者的证型包括肾阳亏虚证、肝肾不足证、脾阳亏虚证、脾肾阳虚证、气滞痰阻证和痰瘀互结证。病位证素包括肾、脾和肝；病性证素包括阳虚、阴虚、气滞、痰、瘀。舌象具有一定的规律以及病机提示，软萎舌、舌下络脉淡紫、嫩舌、舌苔干燥、剥落苔、少苔提示患者气血不足，舌下络脉紫黑说明血瘀是病理产物，通过舌象研究，表明气（阳）虚、痰湿血瘀是本病主要病机。