探究医疗保险管理工作中医保审核的作用

侯珂

摘要：我国医保制度的推行不仅明显降低了人们的就医负担，对我国经济社会的稳定发展、和谐社会的建设也有明显作用。在我国医疗保险管理工作实施的过程中，医保审核工作发挥了十分重要的作用，它不仅涉及医保资金的管理和使用，还保证了医保支出范围的合理性。本文基于医疗保险管理工作中医保审核的作用研究，分别从政策执行、负责医院和医保中心的工程信息反馈、临床管理、病历审核四个方面，分析了医保审核在医疗保险管理中的具体作用，并结合目前医保审核中最常见的问题及背后原因，分别从建立智能化医保审核平台、提高工作人员的专业素质、PDCA医保循环方法应用三个方面提出了相应的解决策略。

关键词：医疗保险管理；医保审核；医保政策

我国医保政策的推进，是为了有效满足患者就医中的各种资金需求，是我国经济社会高质量发展的重要体现，但因为医疗保险本身的流程具有一定的复杂性，且执行更加繁琐，在医保资金使用的过程中，不仅要符合我国相关法律的规定，还要维持在国家医保政策的最低标准上。简单而言，医院在医保政策推行的过程中，必须要在国家医保政策允许的范围内为参保患者提供高质量的服务。以目前国内的医保管理工作来看，医保资金的管理与医保审核部门有紧密的关联，但实际上，医保资金的使用同样与财务、会计、药剂等部门相关。现阶段，我国医保审核工作频繁出现管理不到位、宣传不足等问题，使国内医保资金使用的合理性受到明显影响。

一、医疗保险管理工作中医保审核的作用

（一）政策执行

医保审核工作人员要在医疗保险管理工作中，全面掌握有关医保工作的各种政策法律法规以及医院的各项规定，确保在日常审核工作中坚决执行各项政策要求。医院内的医保审核部门及相关人员，需要在始终坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费原则的前提下，为就医参保患者提供高质量的医疗服务，有效利用医保资金减轻参保患者在疾病治疗中的经济负担。

（二）负责医院与医保中心的沟通

在我国医疗保险工作实施过程中，医保中心通常需要针对医院的医保门诊和住院病人的费用进行网上监督，并需要不定期的检查和审核医保病历及一些特殊疾病门诊的费用。在这种情况下，医保审核人员必须要在检查工作中发挥医院和医保中心的作用，针对核查人员提出的各项质疑，由医院管理人员和医保中心工作人员给出科学、合理的解释。参保患者在治疗过程中出现的问题，要及时通知医生和医保核查人员。在医保政策实施过程中出现的各种理解误区、医院全新引入的诊疗技术及与医保政策存在冲突的病例，需要及时提出解决办法，在确保医院和医保中心双方达成共识的前提下，推动我国医保政策顺利落地。

（三）信息反馈及临床管理的作用

医保审核人员需要借助医保审核系统，对医保病人的住院费用进行定期分析，从而实施医保人均住院费用的动态化管理，有效控制药物费用占比、医疗耗材的使用和自费项目的比例。在病例审核的过程中，如果审核人员发现了不合理的收费现象，需要与对应部门及时联系，并督促其在限定时间内整改。在临床路径实施过程中，医保审核人员必须注重提高自身的专业素养和管理能力，在各个工作环节认真落实信息反馈和监督工作，避免超出临床治疗范围的检查和治疗项目，以推动医疗服务高质量发展。

（四）病例审核

参保患者出院后的费用清单，应与病历共同上传医保科审核，在经过医保审核人员核对正确后，上传到结账处结算。在病历审核环节，审核人员要对患者的住院天数是否符合真实状况、项目与医嘱是否相符等问题进行全方位的核查，在实现医保资金合理使用的同时，合理控制住院治疗产生的各种费用。

二、当下医保审核中出现的问题及原因

（一）常见问题

第一，自费项目未能签字确认。因为临床医师通常会在患者和家属不知情或未得到患者及家属同意的情况下，使用尚未纳入基础医保支付范围内的药物或诊治项目，也就是需要患者全额自费的药物或检查项目。在这种情况下，患者会对支付费用产生疑惑而拒绝支付医疗费用，进而产生医保纠纷。

第二，用药缺乏合理性。目前，我国医疗保障的药物列举目录中存在一定数量的限制类药物。比如，重组甘精胰岛注射液这种药物通常用于严重合并症或低血糖反复发作的老年糖尿病的治疗。如果在审核过程中，发现病患的血糖检测数值超出正常水平，并未在病程中观察到低血糖反复发作的记录，则可以视为患者的药物使用行为不合理。

第三，出现收费行为，但并没有医嘱。这种问题在抢救类项目中最为常见，比如，气管插管等。医生在完成患者的抢救后，没有及时进行医嘱补录，导致出现这种问题。

第四，收费不合理。医院的相关科室将医保局规定的项目进行二次分解，出现了重复收费的现象。比如，在收取患者特级护理费的同时，收取了重症监护费用。相关人员也有可能因为对医保收费标准不熟悉或理解不到位，出现收费不符的现象。医院出现的新增收费项目标准不够明确，在各科室使用的过程中出现了一种其他项目代收费用的现象，同样也会带来收费与实际不相符的问题。

（二）问题的主要原因

1.人工审核方式滞后

以目前医保管理工程的实施情况来看，院方的上级医保中心每月定期抽取一定比例的医保出院病历进行人工审核，对于其中出现的各种疑似违规的现象，提出相应的反馈，并要求院方以书面的形式在规定时间内进行申诉或改进。医保部门会与临床科室与专家组进行全方位的询证和反馈，而后再正式拒付。这种工作模式不仅需要投入较多的时间，且监管覆盖范围有限，很容易因为监管者的个人主观差异使标准出现明显不同。同时，人工审核方式也无法针对院方各种病历信息进行审核，致使医保审核工作中存在的各种问题未能得到全方位发掘。从某种程度上看，这不仅加重了病患在治疗过程中的经济负担，还有可能因为对治疗费用产生疑惑而引发严重的医保纠纷。

2.缺乏管理支持平台

医院内的各项医务人员，因其工作特性，在日常工作中往往更关注医疗服务的提高，而忽视审核工作，不具备主动参与及管理工作意识，且院方缺少或未建立全方位的医保管理平台。随着我国全民医疗保险制度的普及，审核人员需要在提供高质量治疗服务的同时，结合医保患者的要求进行全方位的考核管理。

3.工作人员专业素质较低

医保审核在医疗保险管理工作中，与医保资金的合理使用及病患就诊经济负担的降低有紧密关联。但目前，医保审核工作人员对我国医疗保险制度及相关药物目录、诊疗服务规则等方面的内容了解不够透彻，院方也没有组织医保审核人员定期进行专业培训，使得医保审核工作必然出现各种漏洞，从而影响医疗保险管理工作的实施。

三、医疗保险管理中医保审核问题的解决措施

（一）建立智能化医保审核平台

在医疗保险管理工作中，医保中心为了进一步强化国内医保政策的宣传和普及工作，会在固定的时间内对参保患者和医务人员普遍反映的问题进行集中解答。医院医保审核科的工作人员需要认真配合医保中心，进行医保政策方面的宣传和讲解。在具体的审核工作中，相关人员要在全方位了解我国医保政策体系、药物目录和治疗规范的前提下，具备敏锐的洞察力，判断是否出现了与医保政策要求不符的问题，将频繁出现的问题第一时间反馈到医保中心，从而进一步提高医疗服务质量。随着我国信息化社会的不断发展，网络和互联网技术的应用逐渐得到普及，医保审核工作在信息发布的过程中，需要摒弃之前单一化的线下渠道，使用官方网站、微信公众号等方式，及时发布医保政策的内容和信息，利用互动性网络平台及时反馈、解决问题，进一步提高医疗服务工作的质量和实效性。

（二）提高工作人员的专业素质

在医保审核工作中，相关人员要严格遵循审核工作程序的要求，及时对基础项目进行审查，尤其要关注急诊证明、转诊证明和特种病。在审查基础项目的过程中，需要考虑医师开具的诊断项目是否符合相关标准要求，具体的检查内容包括出入院日期、适应症、所用药品等，在全部项目检查完成后盖章、签字。治疗过程中药物使用的合理性，也是判断是否严格遵循医保政策使用规定的重要标准，医保审核人员要在严格审核用药与医保政策要求的同时，关注是否出现了多记账或少记账的问题。在目前医保科工作内容越发细化的背景下，院方要定期组织审核人员参与相关专家对于具体操作内容和方式的讲解，确保医保审核人员能够在专业理论知识和实践操作技巧两方面，符合医保审核工作的具体要求，保障检查项目的完整性及医保审核工作的质量。

（三）引入、应用PDCA医保审核模式

PDCA是一个质量持续改进的循环模型，包括持续改进和不断学习的过程，最初的PDCA循环模式在工业生产领域的应用较为广泛，随着管理学的发展，PDCA循环模式也被引入到医保审核管理中。

在PDCA循环的计划阶段，院方要结合医保审核工作的发展现状进行深入分析，对那些已经形成的医保审核工作流程给予重点关注，发掘其中存在的各种问题。比如，某医院在医保病历审核工作中出现了效率较低、执行力不足的问题，直接影响了患者对医疗服务的满意度。这种工作效率低下问题的产生原因是医保病历审核流程过长、主管医师对医保政策不熟悉、返修病历未能及时送达等。院方要在确定医保病历审核管理工作目标的前提下，发掘问题背后的原因，确定医保病历审核工作送审流程的规范化以及人员责任意识培养等方面的改善工作重点。

进入PDCA循环法的执行阶段后，院方要以审核流程规范、责任意识强化、辅助系统建设、全员培训等为主落实工作。审核流程的规范化发展，可在明确不同人员责任的前提下，提高审核工作的时效性。为强化审核人员的责任意识，需要由院方定期组织其参与培训，使其从思想层面重视医保病历审核工作的价值，进一步提高考核指标分值，保障医保病历审核工作能在绩效考核制度的约束下提高工作效率和质量。辅助系统建设包括贯穿于审核全过程的信息化打印系统，尽可能地取代医保病历审核中的手工填写等环节，在降低人为失误发生率的同时，提高工作效率。全员培训工作需要以病历审核方面的全新理念和工作为基础，借助“一对一”的培训、讲座等方式，提高工作人员医保病历的审核能力，配合相关机制的建设，建立完善的沟通反馈机制，及时解决病历审核过程中发现的各种问题，形成良性循环。

在检查阶段，医保病历全过程的审核工作程序已经逐渐得到了推广应用，可进行有针对性的病例审核优化检查，全面反映规范化的医保病历审核工作流程及体系价值，医保审核工作的效率和质量都能够得到明显提高。

处理阶段的重要工作，是针对医保病历审核工作中尚未解决的问题，在统计经验教训的前提下，进入下一个PDCA循环。在周而复始的循环管理工作模式中，医保审核工作中出现的各种问题都能被逐一解决。

四、结束语

医保审核作为我国医疗保险工作的重要组成部分，面对其中出现的收费不合理等多种问题，需要院方和医保中心在合作建立智能化审核平台的前提下，应用PDCA循环方法，针对医保审核工作流程、制度体系持续完善，逐一解决工作中出现的各种问题，提高专业人员的工作素质，全面发挥医保审核工作在合理利用医保资金、减轻患者医疗经济负担等方面的作用。

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