预算管理控制模式对医保基金监管的作用和意义探讨

王秀花

摘要：医疗保险基金是指由医疗保险经办机构根据国家有关法律规定，向参加医疗保险的企事业单位、机关、社会团体和个人共同筹集缴纳，并由国家财政给予规定标准补贴的资金汇集而成的，为参加医疗保险的人员提供基本医疗保障的专项资金。医保基金的管理质量直接关系到整个医疗保险制度的正常运转，影响每一位参保人员的切身利益。我国通过改革开放抓住历史机遇，实现了经济高速发展，综合国力得到了显著增强，国际地位不断上升，国民整体生活质量也得到了进一步提高。本文深度讨论了使用预算管理控制模式监控与管理医保基金的益处和原因，以供参考。

关键词：预算管理控制模式;医保基金;监管

DOI：10.12433/zgkjtz.20232025

自改革开放以来，我国的经济一直在快速发展，而在经济发展的同时，现代公共服务水平也在不断提高，参加医疗保险的人员也在不断增加，医保基金的重要性充分显现，越来越多参保人员的医疗权利与利益需要保障，这就使得监控和管理医保基金的工作压力逐渐增大，保障基金安全、打击欺诈骗保成为医疗保险基金管理工作的重要内容。国家多次出台针对医疗保险基金的使用与监管的相关条例，最新颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定，未来医疗保险基金监管将采取多种监管方式，并推行日常联合监督检查、专项飞行检查、信用管理、举报奖励、社会监督等多种创新医疗保险基金监管方式，重点关注社会力量在医疗保险基金监管中的作用，更好地保障参保人员的利益，更加有效地监管医保基金。通过预算管理控制模式监控和管理医保基金，还能合理分配医疗资源。

一、预算管理控制模式

预算管理控制模式最初是由企业研究启用的一种以企业战略发展目标为中心，对组织预算及执行、项目资金使用、业绩考评等进行控制管理，以实现对企业预算综合管理的重要管理方法。预算管理控制模式是对组织机构资金的流入、流出的直接控制，通过将组织机构经营特点与资金管理有效联结，实现对组织发展过程中运营计划、部门协调、绩效评价的科学控制。组织机构可以通过对预算管理控制模式进行调节，以适应不同市场环境、组织规模和发展状态下的资金管理需求。

2011年，人社部发布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，意见明确规定了多种付费方式总额控制的内容，并成为我国医保基金管理的重要控制模式，即将定点医疗机构总额控制指标与其定点服务考评结果挂钩，在按周期进行医疗费用结算的基础上，按照“结余奖励、超支分担”的原则实行弹性结算，作为季度或年度最终结算的依据。将这种预算管理控制模式应用于医保基金监管，可有效应对当前参保人数剧增状态下医保基金管理面临的诸多实际问题。预算管理控制模式可从基金分配、应用、规划等多个方面，通过减少资金浪费、规避财务风险、提高周转效率等方式，充分激发医保基金在医疗行业的活力，成为推动我国医疗事业发展的重要力量。

二、运用预算管理控制模式对医保基金监管的作用

2022年6月，国家医保局公布统计数据，2021年我国医疗保险基金总收入为28727.58亿元，相比上年增长15.6%。医疗保险基金规模的扩大和覆盖面的增加，给医疗保险基金的监管带来了巨大挑战，创新基金监管模式势在必行。国家也多次针对医保监管发布监管政策，主要包括以下四方面内容：第一，对指定医疗机构的监管。根据规定对各级医疗机构进行监管，重点对重复收费、套用收费等行为进行监管。对于基层医院则重点对药品串换、挂床住院等进行排查。第二，对省市医保定点药房进行监管，重点对药房内销售商品、医保卡刷卡范围等进行排查。第三，对参保人员进行监管，重点对票据造假、医保卡套现、冒名就医等进行监查。第四，对医保经办机构进行监管，重点对各单位的监管力度、监管方向、工作人员履职情况等进行监查。预算管理控制模式因其针对资金流动进行资金管理的特点，受到医保基金监管相关研究者与工作者的关注，并将其应用于医保基金监管中，其作用也在以下三个方面得到凸显：

（一）加强医保基金管理力度

首先，医保基金对于参保人员来说非常重要，是参保患者的“看病钱”“救命钱”，充足的医保基金可以使参保人员的基本医疗权益得到充分保障。其次，监控和管理医保基金可以更好地维护医保基金的安全，比如，经常开展的“打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全”专项行动，就是为了防止医保基金损失。除此之外，在监控和管理医保基金方面，各个医院还采取了每月抽调部分病例、医生等进行审核的措施，规避违规风险。最后，预算控制模式也对加强医保基金的管理力度起到了重要作用。第一个作用是预算管理约束作用。根据基金结余与各项政策对医保基金统筹分析，进行收支预测，避免医保基金浪费。第二个作用是财务监督作用。运用好监督职能，可以更好地约束、管理医保基金的工作人员，使相关人员各司其职，提高效率。第三个作用是统筹协调作用。医保基金是一种社会统筹资源，而在医保基金采用预算管理模式后，可促使各部门之间相互沟通、相互支持，使管理更加合理、更加规范。

（二）增强医保基金使用的政策倾向性

使用预算管理控制模式后有很多好处，最明显的是可增强医保基金的政策倾向性。主要体现在：其一，医保基金报表的编制质量。社会保险基金预算管理制度在社会发展中不断完善，国家规范了基金报表的报送程序、时间、内容和指标，从而提高了医保基金报表的整体质量，集中反映基金的筹集和使用情况，为政府宏观决策提供重要依据。其二，预算管理的计划。以前没有详细规划医保基金未来使用的项目数量及金额，造成使用医保基金效率低、医保基金使用核算难、医保基金透明度小等一系列问题，但在使用预算控制模式后，政府可以更好地对现有的医保基金进行统筹后再分配，不仅让医疗资源分配得更加的合理，还能让政府更好地控制和监管医保基金。

（三）有效发挥政策导向作用

采用预算管理控制模式后，从医保基金策略、资源分配、业绩变化可以看出，预算管理模式给医保基金提供了战略上的支持、资源上的配置、内部信息的控制、以及业绩的考核。比如，在应用预算管理模式后，将大医院闲置的设备分配给缺少医疗设备的乡村社区等，让社区、农村的便民诊所都能得到药品与设备的合理分配。预算管理控制模式明确了医保基金的总目标及各个部门努力的方向，对目标进行了分解、落实等步骤，保证了医疗保险事业发展。而在资源配置上，通过预算来协调资源，如通过药品集中采购，降低了药品采购成本，零差价销售给患者，让群众享受到更大的实惠，还能缓解医患之间的矛盾。通过预算管理控制模式对医保基金进行有效控制，让经济的发展与资源和医疗保险发展目标保持动态的、同水平的平衡。同时，预算管理控制模式还能提供准确的数据用来分析，并作为医保基金管理者业绩考核的依据。

三、增强医保基金中预算管理模式的办法

（一）提升医保基金预算编制的科学性

预算编制是医保基金进行预算管理控制的最初环节，直接影响着基金的使用方向和分配方式。随着我国医保覆盖范围和医保基金规模的扩大，国家和社会对医保基金的监管力度逐渐增大，但从当前医保基金的运作过程来看，监管工作仍存在不足。要想保证医保预算的有效进行，最简便易行的方法就是提升预算编制的科学性。首先，在预算编制前，编制人员需要对当地的医疗资源、参保缴费情况、经济发展情况、享受保险待遇人数和待遇标准变动情况、医疗政策内容等进行详细调查，并结合上年度基金预算的执行情况、近几年的医保数据动态，通过统计工具、统计方法对调查到的数据进行分析整理。其次，医保基金预算编制的过程中，要充分协调医保各部门、相关单位之间的关系，做好沟通和协商，对预算数据进行细致测算，保证预算编制的准确性。由于医保基金需要在多个部门间流动，要想提高预算编制的准确程度，必须精准把握基金的实际流动过程、流转时间、应用范围等，从各相关方获取一手资料，从而为预算编制提供准确的数据支持。最后，在预算编制完成后，编制人员要对比往年资料，分析预算的科学性，并借助信息技术和数据模型对预算效果进行预估和评价，使社会保险基金预算编制采用科学、规范的方法，以提高预算编制的预见性、准确性、完整性和科学性。

（二）提升医保基金监管的信息质量

运用预算管理控制模式的目的在于提高医保基金监管水平，由于我国医保巨大的规模和复杂的基金流动情况，目前很难对具体的医保基金流动过程进行非常具体的监管，只能借助预算管理控制收集到的各类数据来分析医疗基金的运行情况。因此，医保监管的信息质量直接影响着监管的有效性。提升医保监管的信息质量，是对预算管理控制模式下收集到的信息进行筛选和分析的过程。首先，对得到的统计信息进行检查和分析，保证基础资料的可靠性。比如对统计资料中的定点医疗机构的级别、定点药店的数量、构成参加医疗保险人员的状况、医保待遇支出项目分类等基本信息进行检查。可采用抽样调查的方式，随机选取样本数据，将获得的数据与统计数据进行对比，以此来分析统计数据的准确性和可靠性。其次，借助信息化技术构建数据库。随着医保基金覆盖范围的扩大，现在医保基金管理机构需要统计并整理的数据日趋复杂，传统的人工筛选和整理方式已经很难满足当下要求，利用先进的信息化技术选择合适的数据模型和大数据智能监控完成数据整理工作，既能提高数据处理速度，还能有效避免人工错误，提高数据的真实性与准确性。

（三）提升医保基金监管人员的专业性

监管人员是医保基金监管工作的直接承担者，人员的专业性直接关系着监管工作的完成度和落实效果。首先，医保基金监管工作的完成需要监管稽核人员与预算编制人员、预算执行人员积极配合，不同岗位的工作侧重点不同，要提升医保基金监管人员专业性，必须明确医保监管人员的职责，对不同岗位人员的工作内容、岗位职责进行有效区分，规范操作流程，制定工作执行标准。其次，加强对监管人员的专业培训，培养出专业性强的业务骨干。医疗基金监管部门应根据监管人员的实际情况安排合适的培训内容，并通过规范培训过程、构建培训体系、优化培训方案，进一步提高培训的有效性。培训时要注意理论培训与实践培训相结合，切实提高监管人员的工作水平。最后，医疗基金监管部门可以考虑引进专业能力强、实操经验丰富的人才进入监管岗位，以维护医保基金安全，为医疗保障保驾护航。

四、结束语

综上所述，我国抓住了第三次工业革命的机遇，国家的经济、科技、文化得到了快速发展，与此同时，人民的需求也在不断增加，其中，需求上升最明显的就是医疗保障。随着全国范围内医保政策的普及、全民参保，我国参加医疗保险的人数仍在持续上升，医疗保险覆盖的范围逐步扩大。因此，用科学的办法监控与管理医保基金体系尤为必要。根据目前我国的医保预算管理情况，运用预算管理控制模式监督管理现有的医保基金已初见成效，不仅提高了医保基金的使用效率，提升了医保基金数据的质量，也培养了一批高质量的医保基金预算管理编制人员。在此过程中，预算管理业财一体化系统的应用也日臻成熟，医保工作人员完成工作的效率逐步提高，大数据的运用、智能监控的推广使监管工作效果显著。因此，医疗保险相关部门需要继续提高医保基金预算管理控制水平，更好地满足人民群众对医疗保障的需求。

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