阿托伐他汀治疗血脂异常症

张磊

他汀类药物是临床上的常用调脂药物，成员众多，氟伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，让人眼花缭乱。他汀类药物适用于高胆固醇血症，混合性高脂血症和ASCVD患者。不同种类与剂量的他汀降胆固醇幅度有较大差别，但任何一种他汀剂量倍增时，低密度脂蛋白胆固醇（LDL- C）进一步降低幅度仅约6％。他汀类可使TG水平降低7％-30％，高密度脂蛋白胆固醇（HDL- C）水平升高5％-15％。他汀可在任何时间段每天服用1次，但在晚上服用时LDL-C降低幅度可稍有增多。他汀应用取得预期疗效后应继续长期应用，如能耐受应避免停用。

阿托伐他汀是一种临床最常用降血脂的药物，主要就是用于原发性高胆固醇血症的患者，包括家族性的高胆固醇血症，尤其是胆固醇升高。长期服用阿托伐他汀能够起到降低胆固醇的作用，在心内科以及神经内科，阿托伐他汀属于是常用的药物。因为血脂的升高，尤其是胆固醇的升高，很容易导致动脉硬化，那么就很有可能导致脑动脉狭窄引起脑血栓形成、脑梗死。另外也有可能会导致冠状动脉血管都要硬化导致冠心病的发生，在临床当中经常会应用到阿托伐他汀。

目前在国内上市的阿托伐他汀钙片，主要的用药剂量有3种，包括10mg，20mg，40mg，值得注意的是阿托伐他汀80 mg每日的高强他汀药物治疗，在中国人群中安全性数据不足，应谨慎使用。

阿托伐他汀属于甲基羟戊二酰辅酶还原酶抑制剂。在进入患者机体后，通过对内源性胆固醇的合成产生抑制作用，发挥稳定动脉粥样硬化斑块、降低β型钠尿肽水平、降低血脂指标的效果。同时阿托伐他汀还具有促进三酰甘油代谢的作用，阿托伐他汀通过口服给药后，进入机体后可在較短的时间内迅速起效，在用药1-2 h后即可达到血药浓度峰值，且阿托伐他汀具有较好的生物利用率，可达到12％。阿托伐他汀的血浆半衰期为14个小时，其代谢产物仍有活性，所以在服用之后，药理活性时间可达20～30小时。

血脂中的LDL- C浓度与心脑血管疾病密切相关，LDL- C也是服用他汀类药物主要的控制目标。阿托伐他汀推荐的初始剂量为每日10mg，可以将血脂中的LDL- C降低35%左右。他汀类药物服用时的剂量调整方法为“倍数原则”，但剂量加倍时药效只能增加6%左右，如服20mg时降低LDL- C为40%左右，服用40mg时降低LDL- C接近50%。

普通的阿托伐他汀片是可以掰开服用的。在血脂控制达标的情况下，一级预防者，可以尝试服用5mg；二级预防者则不建议减量，建议每天仍服用10mg的维持量。无论一级预防还是二级预防，服用阿托伐他汀的间隔时间都应在每天相同时间服用，不建议隔天服用。

阿托伐他汀不良反应主要表现为骨骼肌肉异常的肌损害和消化系统的肝-胆异常，其次为免疫系统异常的变态反应及血液系统异常的血小板减少性紫癜。

1. 骨骼肌肉系统：肌病症状 （肌痛、关节痛或乏力），肌酸激酶（CK）不增高；肌炎：有肌病症状且CK增高；横纹肌溶解症：有肌病症状且CK显著增高 （高于正常值上限10倍），一般已有肾脏损害，常伴有肌球蛋白尿和肌球蛋白血症，严重者导致肾功能衰竭而死亡。

2.消化系统：主要表现为肝-胆异常包括肝转氨酶升高、药物性肝炎和肝损害。药物性肝炎和肝损害在肝转氨酶升高的同时，常伴有肝肿大、胆汁淤积性黄疸、胆红素升高、凝血酶原时间延长等。开始治疗前应做肝功能检查并定期复查。如出现任何提示有肝脏损害的症状或体征时应检查肝功能， 转氨酶升高的患者应加以监测直至恢复正常。如果转氨酶持续升高超过正常值3倍以上，应停药，必要时须给予保肝药物治疗。

3.免疫系统：免疫系统异常主要表现为变态反应，以皮肤瘙痒和皮疹较常见。过敏性休克和大疱性皮疹较少见。一旦发现问题，立即停药并给予及时、有效的对症治疗，以免发生危险，严重者会危及生命。

4.血液系统：当阿托伐他汀与香豆素类抗凝血药合用时，要及时调整抗凝药剂量，并注意监测凝血酶原时间和血小板的变化，以免发生出血的危险。

在开始服用阿托伐他汀治疗前，应进行标准的低胆固醇饮食控制，在整个治疗期间也应维持合理膳食。应根据LDL- C基线水平、治疗目标和治疗效果进行剂量的个体化调整。可以补充大量的纤维。避开油炸食物，多吃初榨橄榄油、鱼油、海豹油和亚麻仁油等。保证蛋白质摄入。避免葡萄柚汁（环孢素）摄入。葡萄柚汁可抑制阿托伐他汀的代谢，合用后可增加阿托伐他汀的血药浓度。

长期服用他汀类药物期间，要做好定期监测，包括血脂的定期检查及药物安全性的相关监测。

肝功能的监测非常重要，如转氨酶升高及时停药。因此，在服用阿托伐他汀一个月后，应定期复查肝功能，长期用药应半年或一年检查一次。

如果用药期间出现肌肉痛，排除其他病因的情况下，应该及时检查CK，若CK水平超出上限值的5倍以上，应该及时停药。

应该定期做好血糖水平的检测，了解药物可能带来的潜在影响，但血糖升高不应该是停用阿托伐他汀的指征，合理加强饮食和运动控制，积极调理好血糖水平才是当务之急。