从藏象肝病到现代肝病

人物档案

刘成海：上海中医药大学肝病研究所所长、上海市中医临床重点实验室主任、上海中医药大学附属曙光医院肝病二科主任;

兼任国务院学位委员会中西医结合评议组成员、国务院政府特殊津贴专家等，中国中西医结合学会消化疾病专业委员会副主委、上海市中西医结合学会器官纤维化专业委员会主委、上海市医学会肝病分会副主委等。

迄今共主持课题25项，包括国家自然科学基金重点与面上项目6项、科技部国家重大科技专项与支撑计划等3项。发表论文与综述200余篇，SCI收录50余篇；获发明专利5项，成果转化3项。国家科技进步二等奖、上海市科技进步一、二、三等奖等成果10余项。获全国卫生系统先进工作者、教育部新世纪优秀人才、上海领军人才等荣誉12项。

今人常说之“肝病”，包括传染性（如乙肝）与非传染性（如脂肪肝）慢性肝炎、肝硬化、肝癌等，其所言之“肝”乃现代医学的解剖与病理生理概念。但我们常听到“肝气郁”“肝火旺”等说法，此“肝”则为中医意义的藏象之“肝”。无论中医还是西医，“肝”的字形同一，概念却常易混淆，两者有何区别与联系？传统中医如何认识肝病？

1.中医学藏象意义上的肝脏及其肝病诊治

“藏象”一词首见于《素问·六节藏象论》。明代张介宾言：“象，形象也，藏居于内，行之于外，故曰藏象”。意即脏腑经络气血津液等结构物质藏居体内，但生理活动与疾病病变等表现于外，反映了机体内外之间、人体与大自然之间的广泛联系。应用到临床，可诊断疾病，分析病理联系，与指导用药治疗。因而，藏象学说是中医理论体系的核心内容。

于肝而言，中医认为“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生气血，其味酸，其色苍，此为阳中之少阳，通于春气。”等论述，不仅说明根据五行分类，肝与自然、人体的不同部分有密切联系，如肝开窍于目、六气中属风等；更为重要的说明肝脏具有体阴而用阳的功能特点。

中医如何针对藏象肝脏的病变，以达到“阴平阳秘”而疾病向愈？主要应注意几个方面：

肝藏象内部的阴阳平衡。肝体阴用阳，性喜条达，内寄相火。肝内部阴阳失衡时，体之变在血（瘀、里）、在虚（精亏）、在寒（气阳不足）；用之变在气（滞、表）、在实（湿热）、在热（火郁），治疗上需注意“养肝与疏肝，泻实与补虚，在气与在血”的关系，以协调肝内部阴阳平衡。如养阴补血以充肝“体”（沙参、生地、麦冬、枸杞、枣仁、黄精等），理气疏肝以达肝“用”（茜草、旋复花、当归、柴胡、川楝等）。

肝藏象与他脏的协调平衡。肝与其他脏的生克乘侮关系主要体现在：（1）肝木克脾土，肝失疏泄，脾失运化，故需“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，注重疏肝健脾，如四君子汤、柴胡疏肝散加减。（2）肝肾同源，滋肾水以生肝木。在慢性肝炎肝硬化阶段，肝肾亏虚明显，治疗上常补肾阴以养肝阴，滋水涵木。流行病学亦发现，肝肾亏虚、湿热未尽是慢性乙肝持续进展的关键病机，故补肾为主、清化为辅，是治疗慢性乙肝肝硬化的重要治疗方法。

清代名医王旭高对肝病以“肝气、肝风、肝火”三者为纲，所倡“治肝三十法”是肝藏象在肝病治疗中的总结与发展，迄今仍有临床指导意义。

2.中医肝病诊治理论可用于现代医学肝病的诊治

中医藏象之肝与西医解剖之肝，字同而义异。似乎所言中之肝，多为非实质的功能概念，其能用于现代医学肝病的治疗吗？

其一，中医对肝脏的解剖与生理功能特点与现代医学大致相似。

其二，中医学的藏象理论也有一个从虚向实的发展演变过程。中医肝的功能概念从实体逐步演化而来，早期包含有实体肝的功能，其后虽功能拓展涉及多个系统，但消化代谢等功能仍然包含其中。

其三，中医肝藏象疾病范围较广，但包括了部分肝脏疾病，其理论经验可用于现代肝病诊治。

3.病证结合是当今中医或中西医结合医疗实践主要范式

当下中西医结合背景下，如何合理应用传统中医肝藏象理论诊治现代肝病？病证结合是当今中医或中西医结合医疗实践主要范式。

病证结合首先需辨“病”。徐灵胎在《兰台轨范》提出“欲治病者，必先识病之名——病必有一主方，一方必有主药”。过去以中医病名为主，现在则以现代西医疾病为主。主要原因在于中医病名以主症为主，存在局限性。

例如：（1）主症过多，难分主次。如肝硬化失代偿期患者可同时出现黄疸、胁痛、积聚、鼓胀等表现。（2）主症过少，无证可辨。许多慢性肝炎患者没有明显症状。（3）特征不清，内涵模糊。例如以“胁痛”诊断肝硬化与肝癌，不能区别疾病性质，也不能反映疾病的病因、病性、程度等内在特征。因而虽然中医病名有其内涵价值，但继续沿用意义不大。

因此，需要首先明确现代医学意义上的肝病，明确这些肝病病因、程度及其并发症等；并且对于明晰的病因，采用特异有效的方法治疗。

其次，病下分证。虽然异病可同证，但证候有一定疾病属性，不同的类似证候有其不同疾病的特征特点。

（1）传统辨证。即为患者不同阶段、不同程度的特殊症候表现。传统辨证主要根据症状与舌脉表现而分证，有许多方法，如病因（六淫）辨证、病性（气血津液）辨证、病位（脏腑经络）辨证、八纲辨证等。繁多的辨证方法可引起证型多样不一、信息冗余等，而藏象包括内在脏腑经络气血物质与外在表现，可以病位加病性为主概括关键病机特点，灵活组成证型，较为方便适用。

（2）据期分证。疾病的早中晚各阶段临床表现不一，反映在中医证候类型上也各有其特征，具有因而多可以据期分证。我们对329 例原发性胆汁性胆管炎患者的中医四诊信息进行聚类分析，结果发现每期的共性或基本证型为脾气亏虚证，而Ⅰ期和Ⅱ期多见肝气郁结证，Ⅲ期多见肝肾阴虚证，Ⅳ期以肝血虚证多见。对PBC Iv期患者在健脾补肾方基础上加用丹参、赤芍、鸡血藤等养血活血之品，形成“胆淤方”，临床症状与生化改善明显。乙肝慢加急性肝衰竭全国行业指南的中医证候根据疾病4个分期，而分为4大类证型。这种从分型辨证到分期辨证的方法虽然尚待完善，但可以执简驭繁，并减少分型的随意性。

（3）因类分证。非酒精性脂肪肝与患者的基础代谢状态、体质因素等相关，在其肝炎阶段，可以根据患者年龄体质等类型分为3个证型。据此对围绝经期妇女非酒精性脂肪肝 90例进行对照治疗观察，发现滋阴清热方（ 生地、山茱萸、丹皮、山药、决明子、知母、黄芩、川牛膝）疗效显著，这亦即证实了绝经前后妇女的非酒精性脂肪肝多为肾虚火旺型。

以上根据疾病的分期、分类而进行的中医分证，藏象辨证同样发挥重要作用，如肾虚火旺，即是明确病位在肾，病性为阴虚火旺。

4.不断探索“藏—方—象”内在联系，发展肝藏象理论与中西医结合肝病学

尽管可以将中医肝藏象用于西医肝病的诊治，藏象从“实象—虚象”转变后可以再尝试向“实象”回归，但毕竟中医肝与西医肝分属两种不同的医学体系，尚不能将藏象中的中医肝简单置换为西医肝，但可以在现代肝脏器官与肝脏疾病的背景下，应用与发展中医肝藏象理论。

“藏”為藏于内的结构物质及其病机变化，于现代肝脏疾病而言，可以诠释为肝脏组织细胞结构及其病理生理变化。“象”乃征象，可既是疾病病理的外在表现与诊断依据，也是对“藏”干预后的效应判断指标。藏象之间存在生理病理的密切联系，但是这种联系可以被方药所调节与所表征。

因此，用中医肝藏象治疗现代肝病时可注重考量“藏—方—象”三者之间联系，如“方－象”之间的干预与效变关系，“方－藏”的内在联系，“藏－象”的表里关系等，以逐步明晰现代医学背景下中医治疗现代肝病“方—藏—象” 的内在原理。

总之，中医藏象理论根植于实践，其价值与生命力也体现在鲜活丰富的临床应用，传统藏象理论与现代肝病诊疗相结合既是中西医结合在肝病领域的重要实践体现，也是中医肝脏学发展的重要途径之一。这两者的不断结合与融合将不仅促进现代肝病的临床诊疗水平提高，也必将丰富与发展现代医学理。