西藏地区脑动脉瘤的临床特点

勿里九奇 曹旭东 仁增 翁宇 吴文博 刘焕东 扎多 多吉玉杰 吾金 王斌 吴科学 王栋梁

【摘要】 目的 总结西藏地区脑动脉瘤患者的临床资料及动脉瘤的特性。方法 回顾性分析2019年1月—2021年12月西藏自治区人民医院神经外科收治的324例脑动脉瘤患者的临床资料，包括性别、年龄、民族、高血压史、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、是否破裂、Hunt-Hess评分、治疗方式和动脉瘤的特性（位置、大小、形态、数目） 。结果 324例患者中，女性占71.6%；平均年龄（50.74±10.04）岁；藏族占98.46%；高血压史64.2%；吸烟史10.08%；饮酒史73.1%；糖尿病史4%；高血红蛋白血症占35.2%；破裂患者占81.8%；Hunt-Hess Ⅱ级及以上占79.3%；19.5%行开颅夹闭，40.7%行介入治疗，39.8%保守治疗；共发现动脉瘤413个，小动脉瘤和一般动脉瘤有404个（97.8%）；血泡动脉瘤占13.3%；多发动脉瘤（≥2）占21.0%。结论 西藏地区脑动脉瘤患者女性多见，呈年轻化趋势，破裂较多，病情较重，血泡及多发动脉瘤占比较高。

【关键词】 西藏地区；脑动脉瘤；血泡样动脉瘤

【中图分类号】 R651 【文献标志码】 B 【文章编号】 1672-7770（2023）01-0089-05

Abstract： Objective To summarize the clinical characteristics of cerebral aneurysms（CA） in Tibet. Methods The clinical data of 324 patients with CA admitted to the Department of Neurosurgery， Tibet Autonomous Region People's Hospital from January 2019 to December 2021 were analyzed retrospectively， including gender， age， nationality， history of hypertension， smoking， drinking， history of diabetes， rupture， Hunt-Hess score， treatment methods and characteristics（location， size， shape， number） of aneurysms. Results Of the 324 patients， 71.6% were women. The average age was（50.74±10.04） years old. Tibetan accounted for 98.46%. The history of hypertension was 64.2%， history of smoking 10.08%， history of drinking 73.1%. History of diabetes accounted for 4%. Hyperhemoglobinemia accounted for 35.2%. 81.8% of the patients were ruptured. Hunt-Hess Ⅱ and above accounted for 79.3%. 19.5% underwent craniotomy and clipping， 40.7% interventional treatment， and 39.8% conservative treatment. A total of 413 aneurysms were found， including 404（97.8%） small aneurysms and general aneurysms. Blood blister-like aneurysms accounted for 13.3%. Multiple aneurysms（≥2） accounted for 21.0%. Conclusions CA are more common in women in Tibet， showing a younger trend， with more ruptures and severe disease. The proportion of blood blister-like aneurysms and multiple aneurysms is relatively high.

Key words： Tibet region; cerebral aneurysm; blood blister-like aneurysm

基金項目：西藏自治区自然科学基金组团式援藏基金项目［XZ2019ZR-ZY07（Z），XZ2022ZR-ZY02（Z）］

作者单位：850000 拉萨，西藏自治区人民医院神经外科（勿里九奇，曹旭东，仁增，翁宇，吴文博，刘焕东，扎多，多吉玉杰，吾金，吴科学）；西藏大学医学院（勿里九奇）；北京大学人民医院神经外科（王斌，王栋梁）

通信作者：吴科学，王栋梁

脑动脉瘤（cerebral aneurysms，CA） 是指脑血管壁由于先天缺陷或后天因素（动脉粥样硬化、血流动力学因素、炎症）等导致内弹力层缺损、损伤或破坏而引起局部异常扩大形成的瘤样突起。脑动脉瘤破裂是自发性蛛网膜下腔出血的最主要原因，是继脑梗、高血压脑出血后脑卒中的第三位病因，早期死亡率高达43%，且发生再次破裂的概率极高，再次破裂出血者死亡率高达60%～70%［1］，一直是神经外科研究的热点。

西藏高原平均海拔在4 000 m以上，具有低氧、低气压、寒冷、干燥、辐射强等特点，为了代偿低氧环境，人脑血流量会增多，脑血管舒张和脑血流速度会加快；其次，西藏地区藏族人群聚集，其膳食以高盐、高脂、高胆固醇、低维生素C为特点。因此，西藏地区藏族人群更易出现血液黏度高、血管壁硬化、血管脆性增加等，而这些因素均可能与脑动脉瘤形成相关。本研究回顾性分析2019年1月—2021年12月西藏自治区人民医院神经外科收治的324例脑动脉瘤患者的临床资料及动脉瘤的特性，分析西藏地区脑动脉瘤患者的临床特征，以期为脑动脉瘤的诊疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共纳入患者324例，其中男92例（28.4%），女232例（71.6%）；年龄26～79岁，平均年龄（50.74±10.04）岁，其中20～29 岁2例（0.6%），30～39岁46例（14.2%），40～49岁117例（36.2%），50～59岁118例（36.3%），60～69岁36例（11.2%），70～79岁5例（1.5%），世居藏族319例，汉族5例（在高原生活时间均大于15年）；既往高血压史208例（64.2%）；吸烟史35例（10.8%）；饮酒史237例（73.1%）；糖尿病史13例（4%）；高血红蛋白血症共52例（16%）；Hunt-Hess评分：Ⅰ级67例（20.7%）；Ⅱ级178例（54.9%）；Ⅲ级63例（19.5%）；Ⅳ级14例（4.3%）；Ⅴ级2例（0.6%），破裂动脉瘤265例（81.8%）；未破裂动脉瘤59例（18.2%），介入治疗132例（40.7%）；开颅治疗63例（19.5%）；保守治疗129例（39.8%）。纳入标准：（1）长期生活（至少10年）在西藏地区的患者；（2）经头部CTA/MRA/DSA检查确诊的脑动脉瘤患者；（3）年龄18～80岁；（4）临床资料完整；（5）患者及监护人同意其住院资料用于课题研究并签署知情同意书。排除标准：（1）自发性蛛网膜下隙出血但经CT 血管造影检查或全脑血管数字减影血管造影检查未发现动脉瘤；（2）合并动静脉畸形、烟雾病、脑脓肿；（3）资料不全，不配合研究者。本研究已获西藏自治区人民医院伦理委员会审核通过，入组患者或家属均签署同意书。

1.2 方法 收集324例脑动脉瘤患者的一般临床资料，包括患者的性别、年龄、民族、高血压史、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、高血红蛋白血症、入院时Hunt-Hess评分、是否破裂、治疗方式等信息。高血红蛋白血症按国际高原医学会慢性高原病专家小组2004年制订的《慢性高原病青海诊断标准》［2］，即男性Hb＞210 g/L，女性 Hb＞190 g/L。治疗方式选择依据《中国颅内未破裂动脉瘤诊疗指南2021》［3］和《中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南2021》［4］，同时结合患者情况及当地风俗习惯，一般遵从以下原则：（1）未破裂动脉瘤告知患者动脉瘤破裂风险及手术策略，尊重家属意愿选择治疗方式，若保守建议定期随访；（2）多发动脉瘤首先处理责任动脉瘤，根据情况处理其余动脉瘤或随访；（3）血泡动脉瘤均采取介入治疗；（4）伴脑内血肿，一般采取开颅手术；（5）脑室内出血根据情况行开颅/介入+脑室外引流；（6）Hunt-Hess评分Ⅳ及以上，对症治疗稳定后根据情况是否手术；（7）Hunt-Hess 评分Ⅳ以内一般急诊手术；（8）对于既可开颅手术也可以介入的患者，治疗方式选择需结合患者经济条件、病情，由至少两位副高职称的神经外科脑血管病专业医生商议决定。

入选患者均有头颅CTA或（和）DSA检查，未破裂动脉瘤患者一般经高危人群筛查或意外发现；动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，入院后根据Hunt-Hess及GCS评分，选择行CTA或（和）DSA检查。Ⅰ、Ⅱ级患者需尽早进行DSA，Ⅲ、Ⅳ级患者待病情稳定后，行DSA检查，Ⅴ级患者只行CT排除血肿和脑积水。首次造影阴性，合并脑动脉痉挛或高度怀疑动脉瘤者，2周后重复造影，动脉瘤的特性包括位置、数目、大小、形态等。同一个患者发现颅内2个及以上动脉瘤诊断为多发动脉瘤。动脉瘤的大小临床常用的标准是依据动脉瘤最大径，将其分为小型动脉瘤（＜5 mm）、中型动脉瘤（5≤且＜15 mm）、大型动脉瘤（15≤且＜25 mm）以及巨大型动脉瘤（≥25 mm）。

血泡动脉瘤的诊断参照方亦斌等［5］提出的影像学标准：（1）动脉瘤位于ICA 床突上段向前方突出；（2）无分支；（3）最初动脉瘤较小（最大直径＜10 mm）；（4）与蛛网膜下腔出血部位相符合的动脉瘤；（5）2 周内复查血管影像（CTA、MRA、DSA）发现动脉瘤快速生长；（6）动脉瘤或载瘤动脉有不规则的壁。在具备1～4条诊断标准的前提下，符合第5条或第6条的任意一条即可诊断；其中第5条和第6条是明确诊断的重要依据。由至少两位副高职称的神经外科脑血管病专业医生进行阅片。

1.3 统计学分析 采用SPSS 21.0统计分析软件， 计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，計数资料用构成比或率表示。

2 结 果

2.1 动脉瘤患者的临床资料统计 324例患者中，59例（18.2%）为未破裂动脉瘤，其中21例意外发现（5例外伤后核磁检查发现，16例因头晕或头痛MRA提示动脉瘤），38例患者因脑出血筛查发现（但并非出血原因），见图1；265例（81.8%）为破裂动脉瘤，头CT扫描均有不同程度的蛛网膜下腔出血，经CTA或（和）DSA证实为颅内动脉瘤；术前Hunt-Hess分级，Ⅰ级 67例（20.7%）；Ⅱ级178 例（54.9%）；Ⅲ级 63例（19.5%）；Ⅳ级14例（4.3%）；V级2例（0.6%）。本研究对于脑动脉瘤的治疗方法包括显微手术夹闭及血管内介入治疗，行开颅夹闭63例（20.7%，图2），介入治疗 132例（40.7%，图3），保守治疗129 例（38.6%）。

2.2 动脉瘤的特性 324例患者中共发现动脉瘤413个，肿瘤位置及占比见表1。413个动脉瘤中小动脉瘤 274个（66.3%），一般动脉瘤130个（31.5%），大动脉瘤 9个（2.2%）。324例患者中，多发动脉瘤68例（21.0%），其中最多的一例患者共6个动脉瘤（图4），单发动脉瘤 256例（79.0%）。413个动脉瘤中，囊状动脉瘤 343例（83.0%），梭型动脉瘤15例（3.7%），血泡动脉瘤55 例（13.3%，图5）。

3 讨 论

西藏地区平均海拔在4 000 m以上，处于相对缺氧环境，体内会产生氧自由基，脑血管内皮细胞对过度氧化应激具有较高敏感性；同时为了代偿低氧状态，人脑血流量会增多，脑血流速度会加快；其次西藏地区以藏族为主，他们的饮食习惯以肉食为主，蔬菜、水果摄入量相对较少，其膳食以高盐、高脂、高胆固醇、低维生素C为特点，这些因素均可能与脑动脉瘤形成相关。文献报道国外脑动脉瘤发生率约0.4%～9%［6-7］，据国内相关流行病学研究报告，在一般人群中，颅内动脉瘤发生率在2%～8%左右［8］。关于西藏地区脑动脉瘤的发生率目前尚无明确报道。

由于西藏地区总体医疗水平相对内地发展较慢，且脑动脉瘤的治疗需要高水平的医护团队支撑，目前区内可以同时行开颅手术和介入治疗的只有西藏自治区人民医院神经外科；尤其是2015年以来，每年收治的动脉瘤患者明显增加，近年来可以同时行动脉瘤开颅夹闭和介入治疗的医生越来越多，开颅手术包括动脉瘤直接夹闭、包裹、孤立+搭桥等；介入策略包括弹簧圈栓塞、支架辅助弹簧圈栓塞、覆膜支架、血流导向装置等。有研究报道，2015 年1月—2018年12月间，西藏自治区人民医院神经外科共收治了436例脑动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血患者［9］；而本研究2019年1月—2021年12月共收治脑动脉瘤患者324例。不完全统计，近年来，西藏地区有治疗意愿的动脉瘤患者几乎都就诊或转入西藏自治区人民医院。所以，本研究的脑动脉瘤数据在一定程度上可能说明西藏地区目前脑动脉瘤的情况，未来区内多中心、更大样本的数据有望更客观地说明西藏地区动脉瘤的诊疗状况。

目前普遍认为，脑动脉瘤的发生与年龄呈正相关，而破裂率与年龄的关系，可能并非简单的关联。Greving等［10］发现，年龄＞70 岁为脑动脉瘤破裂的独立危险因素；Backes等［11］也认为，60岁以上老年患者脑动脉瘤破裂风险高于年轻患者。但是，也有研究证实［1］，脑动脉瘤破裂率年轻人高于老人。本研究中发现，40～60岁之间是脑动脉瘤发生及破裂的高峰期，40岁以内和60岁以上患者相对较少。本研究可能受到样本数量的影响，但也在一定程度上说明，西藏地区的脑动脉瘤患者呈年轻化趋势。

女性一直被认为是脑动脉瘤发生和破裂的独立危险因素［6］，但也有研究认为这一论点可能仅仅适用于老年或绝经女性［12］。本研究中，女性患者占71.6%，远高于男性；一方面可能与本组病例破裂者占比较重有关，另一方面与本组患者50～60岁人群较多，处于围绝经期，患者雌激素水平降低，增加了动脉硬化的风险，基本和以前的研究一致。

本研究结果显示，324例患者中，319例为藏族，5例为汉族。从构成比看，藏族人群占比（98.4%）明显高，可能与藏族同胞喜食肉类，好烟酒，长期以高盐、高脂、高胆固醇、低维生素C为主有关。但该结果也受到西藏地区人口结构比影响，最新的人口普查显示，西藏地区共364.81万人，藏族有313.79万，占86%。

高血压、吸烟、饮酒、糖尿病等一直被认为是脑动脉瘤发生的危险因素［13］。一项荟萃分析显示，持续高血压状态和脑动脉瘤形成有着密切关联，动脉瘤患者合并高血压的比率高达43.2%～44.7%，而对照组合并高血压比率则低至6.6%［14］。本研究中，高血压病史占64.2%，略高于以前的报道［7］，可能与低压、缺氧及当地群众生活习惯有一定关系。本研究结果显示，糖尿病史占4%，但实际工作中发现糖尿病患者要高于该水平，可能与患者平时未正规监测或健康管理意识薄弱有关。

国际未破裂动脉瘤研究项目包括回顾性和前瞻性队列研究均表明，脑动脉瘤患者中，持续抽烟者所占比例分别高达60.6%、46. 7%［15］。本组数据中，既往吸烟占10.8%，相对较低，可能与本组患者女性占比多有关。本研究中，饮酒者占73.3%，与当地人民生活习惯有关。高血红蛋白血症是高原地区的特色病，本组病例中有16%的患者血红蛋白明显偏高，对围手术期的治疗尤其是介入治疗术后抗血栓药物干预的时机及药量选择有一定指导意义。

近年来，随着人民群众对健康管理的意识不断加强以及影像学技术的提高，未破裂尤其是老年患者中未破裂动脉瘤的检测率逐渐升高，实际工作中在内地的神经外科大中心，未破裂动脉瘤的治疗比例明显升高。本研究结果表明，西藏地区的动脉瘤患者中破裂占81.8%，绝大多数患者为破裂。入院时Hunt-Hess评分Ⅱ级以上占比较高（79.3%），病情相对较重。

尽管手术治疗患者逐渐增多，但仍有部分患者（39.8%）选择保守，可能与患者及家属对治疗的预期较高或宗教信仰有关。本研究需结合藏族同胞的生活习俗和宗教文化，在尊重其文化信仰的基础上，根据患者的文化程度，循序渐进地进行宣教、指导，使患者及家属全面了解脑动脉瘤的知识预防、治疗等知识，从而提高西藏地区脑动脉瘤患者的治愈率。

本研究发现西藏地区脑动脉瘤的好发位置为大脑中动脉分叉处（28.6%），其次为后交通段（19.1%），基本和既往报道一致。但本组患者中颈内动脉主干占比较高（16.9%），可能与本组病例血泡样动脉瘤较多，好发于此位置有关。

血泡样动脉瘤是指常发生于颈内动脉床突上段前壁、非血管分叉处、外观呈血泡样的动脉瘤，其特点为瘤壁薄、体积小、基底宽、瘤颈不明显，且常伴周围载瘤动脉壁缺损。既往报道占颅内动脉瘤的0.3%～1%，占颅内破裂动脉瘤的0.5%～2%，占颈内动脉动脉瘤的 0.9～6.5%［16-18］。本研究結果显示，血泡样动脉瘤占13.3%，远远高于既往文献报道。本研究对血泡样动脉瘤的诊断严格按照国内外普遍认同的诊断标准［5，19-20］。因血泡样动脉瘤开颅手术风险高，本组病例都选择介入治疗，也是西藏地区脑动脉瘤介入比例高（40.7%）的一个原因。

国际未破裂动脉瘤研究组织认为，动脉瘤的大小是破裂的独立危险因素，动脉瘤越大越容易破裂［21］；也有报道在破裂动脉瘤中＜5 mm的小动脉瘤占48.5%［22］；本研究结果显示小动脉瘤（＜5 mm）占约66.3%。一方面可能与这类动脉瘤更易破裂有关，另一方面与血泡动脉瘤占比大有关，血泡动脉瘤一般直径都比较小。

本研究结果显示，多发动脉瘤（≥2枚）占22%，既往文献报道约占颅内动脉瘤的14%～34%［23］。本研究中，有1例患者发现有5枚动脉瘤，1例发现6枚动脉瘤，文献鲜有报道。多发动脉瘤的发生与高原地区有关，还是与藏族同胞生活习性或基因相关，需进一步探究。

颅内动脉瘤的综合患病率约为3.2%（95%CI=1.9%～5.2%），女性颅内动脉瘤患病率是男性的1.6倍（95%CI=1.02～2.54）；但在年龄＞50岁的人群中，女性颅内动脉瘤患病率是男性的2.2倍（95%CI=1.3～3.6）［25］。一项基于上海社区人群的横断面研究结果表明，在35～75岁中国人群中，MRA检出的颅内动脉瘤患病率高达7.0%（336/4813，95%CI=6.3%～7.7%）。其中，男性患病率5.5%（130 /2368，95%CI=4.6%～6.4%），女性患病率为8.4%（206/2 445，95%CI=7.3%～9.5%）。患病率在55～64岁时达到峰值［8］。颅内动脉瘤多位于颈内动脉（81.0%，299/369），直径＜5 mm者占90.2%（333/369）。女性患者动脉瘤的平均直径大于男性（3.7 mm∶3.2 mm，P＜0.009）［26］。随着影像技术的快速发展，颅内动脉瘤的诊断准确率越来越高。 颅内动脉瘤的治疗上，中国平原地区与中国西藏地区一样，通过评估患者的一般情况，动脉瘤有无破裂，以及患者的经济情况，来决定患者是行保守治疗，还是手术治疗。手术治疗又分为开颅夹闭及介入栓塞，近年来复合手术治疗流行，本研究也将在未来开展。

总之，通过回顾性分析西藏自治区人民医院神经外科收治的近3年脑动脉瘤患者的一般临床资料及动脉瘤本身的特性，本研究总结了西藏地区脑动脉瘤的临床特征，主要如下：（1）较常见，以藏族患者为主；（2）呈年轻化趋势；（3）绝大部分为破裂动脉瘤，入院时病情较重；（4）血泡样动脉瘤较多；（5）多发动脉瘤较多；（6）伴随基础疾病复杂，如高血压、高血脂、高血红蛋白症等。关于西藏地区脑动脉瘤的防治，本研究提倡早期宣教，增加患者的依从性，鼓励饮食上的调节，增加水果蔬菜的摄入量；对于破裂脑动脉瘤，提倡早期手术治疗；根据患者的一般情况及经济因素，再决定行开颅手术治疗或血管内介入治疗；对于未破裂脑动脉瘤考虑其自然病程，再考虑是否行手术治疗；鼓励有直系亲属有脑动脉瘤者，定期检查，做到早发现，早治疗。未来，西藏地区多中心脑动脉瘤数据库的建立有望更客观、更详细地阐述西藏地区脑动脉瘤的发生率、破裂率、危险因素、治疗方式、预后等。

［参 考 文 献］

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（收稿2022-04-19 修回2022-07-03）