环泊酚用于帕金森患者全麻脑深部刺激器植入术的临床观察

曾琼 金晶星 李锦汶 阮义峰 陆军 章文斌

【摘要】 目的 研究環泊酚在帕金森患者行全麻脑深部刺激器植入术中的应用。方法 纳入2020年10月—2022年4月于南京医科大学附属脑科医院择期行脑深部刺激器植入术（DBSI）的60例帕金森患者，随机分为研究组（H组）和对照组（C组），每组30例。H组采用咪唑安定0.04 mg/kg、舒芬太尼0.25 μg/kg、环泊酚0.4 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg，C组采用咪唑安定0.04 mg/kg、舒芬太尼0.25 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg。两组全麻维持泵注瑞芬太尼，右美托咪定，顺苯磺酸阿曲库铵，维持脑电双频指数（BIS）值60左右。记录患者麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导后（T1）、插气管导管后（T2）、 BIS值达60左右时（T3）、微电极测试时（T4）、手术结束时（T5）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、BIS值。记录BIS值达60左右的时间、微电极测试时长、手术时长。记录恶心呕吐，寒战躁动，呛咳，术中知晓等不良反应。结果 与T0时比较，两组T1～T5时MAP明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；HR明显减慢，差异有统计学意义（P<0.05）；BIS明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；与C组比较，H组T1时MAP明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）；T2时MAP明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；H组BIS值达60左右的时间长于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 帕金森患者行全麻脑深部刺激器植入术，环泊酚诱导可维持血流动力学稳定，微电极测试时长环泊酚与丙泊酚比较差异无统计学意义，不影响微电极记录神经核团放电信号的质量和结果。

【关键词】 帕金森病；脑深部电刺激术；环泊酚；脑电双频指数

【中图分类号】 R969;R651.1+1 【文献标志码】 A 【文章编号】 1672-7770（2023）01-0062-05

Abstract： Objective To study the application of ciprofol in deep brain stimulator implantation under general anesthesia in patients with Parkinson's disease（PD）. Methods Sixty patients with PD admitted to Department of Anesthesiology， the Affiliated Brain Hospital of Nanjing Medical University from October 2020 to April 2022 were selected for elective deep brain stimulator implantation（DBSI）. They were randomly divided into study group（group H） and control group（group C）， with 30 cases in each group. Anesthesia induction group H received midazolam 0.04 mg/kg， sufentanil 0.25 μg/kg， ciprofol 0.4 mg/kg， atracurium cisphenylate 0.15 mg/kg， group C received midazolam 0.04 mg/kg， sufentanil 0.25 μg/kg， propofol 1.5 mg/kg， atracurium cisphenylate 0.15 mg/kg， anesthesia maintenance pump remifentanil， dexmedetomidine. Atracurium cisphenylate， maintain bispectral index（BIS） value at 60. The mean arterial pressure（MAP）， heart rate（HR） and BIS values were recorded. Before induction of anesthesia（T0）， after induction of anesthesia（T1）， after insertion of endotracheal tube（T2）， when BIS value reached about 60（T3）， when microelectrode test（T4）， at the end of surgery（T5）. The time when BIS  reached about 60， microelectrode test time， and operation time were recorded. Nausea and vomiting， chills and agitation， bucking， intraoperative awareness and other adverse reactions were recorded. Results Compared with T0， MAP decreased significantly and HR decreased significantly and BIS decreased significantly at T1-T5 and the difference was statistically significant（P<0.05）. Compared with group C， the MAP of group H was significantly increased at T1 and decreased at T2 and the difference was statistically significant（P<0.05）. The time of BIS value reached about 60 in group H was longer than that in group C， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Ciprofol induction can maintain the stability of hemodynamics， the microelectrode test time has no statistically significant difference between ciprofol and propofol， without affecting the quality and results of nucleus discharge signal recorded by microelectrode in PD patients.

Key words： Parkinson's disease; deep brain stimulation; ciprofol ; bispectral index

基金项目：江苏省重点研发计划产业前瞻与关键技术项目（BE2022049）；江苏省重点研发计划产业前瞻与关键技术项目课题（BE2022049-1）；南京市卫生科技发展专项资金重点项目（ZKX20031）

作者单位：210029 南京，南京医科大学附属脑科医院麻醉科（曾琼，金晶星，李锦汶，阮义峰，陆军），南京医科大学附属脑科医院功能神经外科（章文斌）

通信作者：章文斌

帕金森病（Parkinson's disease，PD）是老年人常见的一种中枢神经系统慢性退行性疾病，病因与多巴胺能神经元的退行性变和路易小体形成所导致的多巴胺递质减少有关。临床主要特征表现为静止性震颤，进行性运动迟缓，肌肉僵直和姿势步态异常，平衡障碍，有些患者还同时伴有睡眠障碍，认知障碍，自主神经功能失调，抑郁，便秘等非运动症状［1］。近年来，脑深部刺激器植入术（deep brain stimulator implantation，DBSI）是通过植入大脑中的电极发放电脉冲至控制运动的相关神经核团，调控异常的神经电活动，从而达到治疗疾病的目的。可以明显改善帕金森病患者症状，也可以减少应用的药物剂量，同时减少药物的副作用［2-3］，目前DBSI已成为帕金森患者首选的外科治疗方法。经典的脑深部刺激器植入术在电极植入过程中，通常使用局部麻醉，患者在清醒状态下，疼痛刺激、对手术的恐惧以及体位长时间固定会引起患者的紧张焦虑，导致应激反应增加；许多合并有如阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，幽闭恐惧症，严重的高血压的患者无法很好地配合测试，将影响手术效果［4］。即使顺利完成手术的患者，也会经历局麻手术的不良体验。全身麻醉可以规避以上的多种缺点，明显提高患者的舒适度，更有利于术中连续的麻醉管理。有研究表明，全身麻醉下行脑深部刺激器植入术与局部麻醉比较，都能准确植入电极位置和改善临床症状［5］，全身麻醉还可以避免患者由于抖动造成的电极植入后的位置偏移，降低呼吸抑制带来的风险，有利于麻醉管理且不干扰手术进程［6］。环泊酚作为一种新型的全身麻醉药物，在脑深部刺激器植入术中的应用尚未见临床报道。本研究旨在分析2020年10月—2022年4月于南京医科大学附属脑科医院行环泊酚全身麻醉下脑深部刺激器植入术患者的临床资料，从而为环泊酚的临床应用提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取行择期DBSI的PD患者60例，其中男33例，女27例；年龄35～78岁，平均年龄（64.3±4.6）岁；美国麻醉医师协会（American Association of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅱ级36例，Ⅲ级24例；由随机数字表法分为环泊酚组（H组）和丙泊酚组（C组），每组30例。本研究通过南京医科大学附属脑科医院伦理委员会批准（2022-ky121-01），所有患者或家属术前均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 行全麻脑深部刺激器植入术的患者入手术室后，持续监测心电图、血压、血氧饱和度和脑电双频指数（bispectral index，BIS），开放静脉通路，行橈动脉穿刺监测直接动脉压。全麻诱导：H组采用咪唑安定0.04 mg/kg、舒芬太尼0.25 μg/kg、环泊酚0.4 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg，C组采用咪唑安定0.04 mg/kg、舒芬太尼0.25 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg。气管插管后行机械通气，维持PETCO2 35～40 mmHg。丙泊酚和环泊酚诱导剂量均参照说明书。全麻维持：瑞芬太尼0.1 μg/kg/min，右美托咪定0.3 μg/kg/h，顺苯磺酸阿曲库铵0.1 mg/kg/h。术中调整瑞芬太尼，右美托咪定的微量泵注剂量维持BIS值60左右。手术由同一组医师完成，患者清醒状态下CT扫描并安装立体定向头架，与磁共振成像融合计算出立体定向靶点坐标。患者仰卧位抬高头部将头架固定，定制靶点坐标及角度；额部头皮直切口，颅骨钻孔，切开硬脑膜。在微推进器引导下，以中心针道穿刺微电极，逐级测试细胞电位。微电极测试记录到典型的神经核团细胞放电信号后置入电极。将多余电极埋藏至皮下，逐层缝合头皮切口。将刺激脉冲发生器埋藏在锁骨下的皮下组织内，导线经皮下隧道与刺激电极连接。

1.3 观察指标 记录患者麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导后（T1）、插气管导管后（T2）、 BIS值达60左右时（T3）、微电极测试时（T4）、手术结束时（T5）的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、BIS值。记录BIS值达60左右的时间、微电极测试时长（开始测试微电极到记录出现典型细胞放电信号）、手术时长（手术开始到手术结束）。记录恶心呕吐，寒战，躁动，呛咳，术中知晓等不良反应。

1.4 统计学分析 采用统计软件SPSS 18.0进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量方差分析。计数资料采用χ2检验或Fisher检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料比较 两组患者的年龄、性别构成比例、体质量、PD病程长短差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组患者不同时间点MAP、HR、BIS值比较与T0时比较，两组T1～T5时MAP明显降低，HR明显减慢，BIS 明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。与C组比较，H组T1时MAP明显升高，T2时明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2、图1。

2.3 两组BIS值达60左右的时间、微电极测试时长、手术时长的比较 H组BIS值达60左右的时间较C组长，差异有统计学意义（P<0.05）。微电极测试时长、手术时长两组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表3、图2。

2.4 两组患者不良反应比较 H组患者出现术后恶心呕吐1例，寒战2例，C组患者发生术后恶心呕吐2 例，躁动1例，两组患者均未发现呛咳及术中知晓，差异无统计学意义（P>0.05） 。

3 讨 论

DBSI与传统手术对比，具有选择性好，靶点明确、无损伤、可定量调节刺激，安全性高，并发症少，双侧可同期手术等优点。通过抑制脑内特定的神经核团，改善患者的运动症状，减轻左旋多巴药物的副作用，提高患者的生活能力，并长期维持疗效。此外，DBSI还可用于治疗特发性震颤、肌张力障碍等全身结构性或运动性疾病。传统的DBSI手术通常使用局部麻醉。但是有些患者运动症状特别严重或精神过度紧张，难以承受清醒状态下完成手术，而全麻状态下手术的舒适度和可控性都更高［7-8］。但是在全麻状态下，术者无法像局麻状态下那样，可以通过术中患者对电极刺激测试的效果来验证电极植入位置的精准性，因此，全麻脑深部电刺激术手术的开展对于手术和麻醉来说存在一定的技术挑战。在本研究中，术中微电极记录技术弥补了患者不能在清醒状态下配合验证电极植入位置的不足。一项单中心、前瞻性、随机试验结果显示，与局麻下DBSI比较，全麻下DBSI术后不良反应和术后并发症并没有增加，患者术后认知功能还得到了一定程度上的改善［9］。Ko等［10］的研究显示，局麻下行DBSI手术导致了更严重的皮质脑移位，这可能会影响电极放置的准确性。PD患者围手术期管理的难点在于患者有神经功能障碍，且常合并高血压，心律失常，心肌缺血等心血管疾病，术中应尽量维持血流动力学稳定，全麻常用镇静药物包括苯二氮卓类镇静药物及中枢α2受体激动剂。由于大脑皮层下组织对GABA受体介导的药物较为敏感，可能会使震颤消除，因此麻醉药物可能会对术中微电极记录造成一些影响，因此应该重视麻醉药物的选择和给药方案。

丙泊酚是短效静脉麻醉药，作用于γ-氨基丁酸（Gamma-amino butyric acid，GABA）受体，起效快、消除快，可抑制中枢神经系统，产生镇静和催眠效应，而且术后恶心呕吐较少见，可安全用于麻醉诱导和维持［11］。大多数小于55岁的成人诱导剂量按体质量计为1.5～2.5 mg/kg；超过55岁的成人，需要量一般都会减少，帕金森患者多数年龄超过55岁，因此本研究丙泊酚的诱导剂量为1.5 mg/kg。环泊酚是静脉麻醉新药，属于短效GABAA受体激动剂，在丙泊酚的基础上引入环丙基，从而增加了与GABAA受体的亲和力，通过增强GABA功能进而调节氯离子的内流，增加电流的传导，引起神经元的超极化。这种超极化引起了神经信号传递一致，降低了动作电位产生的成功率，从而抑制中枢神经系统，发挥麻醉和镇静作用。环泊酚是一种具有起效快、恢复快、效价高、注射痛少等特点的新型静脉麻醉药物。新近用于多种侵入性检查、外科手术的全身麻醉以及重症监护室的麻醉管理，环泊酚的效价是丙泊酚的4～5倍，诱导剂量为0.4 mg/kg，环泊酚注射痛的发生率显著低于丙泊酚，清醒时间与丙泊酚相似或略长［12］。动物实驗显示，环泊酚可通过改善神经细胞和线粒体功能、增加TH表达以及抑制Wnt/β-catenin信号通路激活对帕金森病发挥神经保护作用［13］。全身麻醉后神经核团放电特征发生改变，主要原因为麻醉药物对受体的抑制作用，从而影响术中微电极测试的参数［14］。有研究表明，丙泊酚用于DBSI不影响手术效果和术后恢复，也不增加并发症的发生［15］。为了减少对术中微电极的记录的影响，本研究麻醉诱导使用丙泊酚或环泊酚，结果显示环泊酚给药后MAP更平稳，BIS恢复至60左右的时间稍长于丙泊酚。脑电图反映大脑神经细胞的电活动，监测大脑皮质功能状态及变化可用于评价麻醉深度［16］。BIS是唯一通过美国FDA批准的麻醉镇静深度监测指标，可以较好地监测大脑皮质的功能状态及其变化，对预测出现体动、发生术中知晓以及判断意识的消失和恢复具有较好的灵敏度，是目前判断镇静水平和监测麻醉深度的较为准确的一种方法［17-18］。右美托咪定是一种相对选择性α２肾上腺素能受体激动剂，主要通过激动唤醒-睡眠-焦虑调节机制的蓝斑核α2受体，产生类似于正常睡眠的效果，是一种具有剂量依赖性，起效快，不抑制呼吸的镇静药物。持续输注右美托咪定已成功用于局麻下脑深部刺激器植入术中辅助镇静，具有不影响神经电生理监测，无呼吸抑制作用等特点。有研究显示，右美托咪定用于脑功能区手术患者，能提高唤醒试验的质量［19］。因为右美托咪定对γ-氨基丁酸系统没有影响，不会影响神经核团的放电频率，因此普遍用于脑功能区需要做术中唤醒的麻醉［20］。脑深部刺激器植入术中如果麻醉镇静过深，神经核团电活动将受到明显抑制，这会严重影响微电极的记录质量。因此为了保证患者在微电极测试过程中保持无感知的浅麻醉状态，本研究只在麻醉诱导使用丙泊酚或环泊酚，使用BIS监测并根据BIS值调节控制麻醉深度。麻醉维持采用瑞芬太尼，右美托咪定持续泵注使患者BIS值逐渐恢复，并在进行微电极测试时将BIS值保持在60上下。术中微电极测试由专业人员根据神经核团的典型电信号参数来判断放电信号的质量，从而判断电极置入是否准确。两组患者微电极测试时间差异无统计学意义，均准确置入电极且未发生呛咳和术中知晓事件。

综上所述，帕金森患者行全麻脑深部刺激器植入术，丙泊酚和环泊酚都可以用于全麻诱导，环泊酚诱导血流动力学较为稳定，微电极测试时长环泊酚与丙泊酚比较差异无统计学意义，不影响微电极记录神经核团放电信号的质量和结果。环泊酚作为一种比较新的静脉麻醉药品，还有许多需要关注和探究的方面，在以后的临床工作中，本研究将继续探讨环泊酚的神经保护作用以及对术后认知功能的影响。

［参 考 文 献］

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（收稿2022-09-19 修回2022-10-22）