双鼻腔窥器在内镜经鼻鞍区手术中的应用

李俊超 殷一博 仇琰凯 张帆 柳羲 沈红 刘利

【摘要】 目的 評估利用双鼻腔窥器进行经鼻内镜鞍区病变手术的术后效果，探讨该鼻腔窥器的有效性。方法 哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科2020年9月—2021年9月利用双鼻腔窥器对34例鞍区病变患者进行手术，随访患者的切除程度，术后鼻腔并发症。结果 根治性切除患者91.2%（31/34），次全切8.8%（3/34）。85%的患者在术后1周视力有改善。术后患者无严重并发症。术中脑脊液漏14.7%（5/34），应用鼻中隔黏膜瓣修补，术后无脑脊液漏。有两例患者术中未发现脑脊液漏，术后出现脑脊液鼻漏，在术后第7天行鼻中隔黏膜瓣修补脑脊液漏。患者术后两周内通气比例是88.2%（30/34），术后两周有嗅觉的比例是17.6%（6/34）。术后3个月有嗅觉比例是91.2%。结论 双鼻腔窥器能够有效地保护鼻腔黏膜，减少鼻腔黏膜对镜头的污染，同时对于内镜和手术器械进出鼻腔具有非常重要的引导作用，特别适用于初学的内镜外科医生，鼻腔窥器能够引导内镜和手术器械准确无误地快速到达手术区域，尤其是没有内镜引导下的左侧鼻腔。这样就可以缩短内镜手术医生的学习曲线，方便术者和助手共同完成手术。

【关键词】 双鼻腔；垂体窥器；内镜；学习曲线

【中图分类号】 R651 【文献标志码】 A 【文章编号】 1672-7770（2023）01-0005-05

Abstract： Objective To evaluate the postoperative effect of transnasal endoscopic surgery for sellar lesions with double nasal speculum， and to explore the effectiveness of this nasal speculum. Methods 34 patients with lesions in the sellar region underwent operation using double nasal speculum in Department of Neurosurgery， the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University from September 2020 to September 2021. The extent of resection and postoperative nasal complications were followed up. Results 91.2%（31/34） of the patients underwent radical resection and 8.8%（3/34） subtotal resection. Visual acuity improved in 85% of patients at 1 week postoperatively. The patients had no serious postoperative complications. Intraoperative cerebrospinal fluid leakage was 14.7%（5/34）， which was repaired with nasal septum mucosal flap， and there was no postoperative cerebrospinal fluid leakage. In two patients， no cerebrospinal fluid leakage was found during surgery， and cerebrospinal fluid rhinorrhea occurred after surgery， and nasal septal mucosal flap repair was performed on the 7th day after 1st surgery. The proportion with patients ventilated within two weeks after surgery was 88.2%（30/34）， and the proportion of patients with olfaction 2 weeks after surgery was 17.6%（6/34）. The proportion of olfaction 3 months after surgery was 91.2%. Conclusions The dual-nasal speculum can effectively protect the nasal mucosa， reduce the pollution of the nasal mucosa to the lens， and play a very important role in guiding the endoscope and surgical instruments into and out of the nasal cavity， especially for novice endoscopic surgeons. The nasal speculum can guide the endoscope and surgical instruments to reach the operating area accurately and quickly， especially the left nasal cavity without the guidance of the endoscope. In this way， the learning curve of endoscopic surgeons can be shortened， and it is convenient for the surgeon and assistant to complete the operation together.

Key words： double nasal; pituitary blade; endoscopic; learning curve

基金项目：黑龙江省应用技术研究与开发计划项目（GA20C019）；黑龙江省博士后启动基金（LBH-Q21128）；哈医大一院科研创新基金（2020M19）

作者单位：150001 哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科（李俊超，殷一博，仇琰凯，柳羲，沈红，刘利），麻醉科（张帆）

通信作者：刘利，沈红

自1995年内镜应用到经鼻垂体瘤手术以来，目前公认该术式是经鼻垂体瘤切除手术的最佳方法［1-7］。内镜的缺点是在内镜进出鼻腔过程中，血渍等容易遮挡镜头，使手术视野模糊不清；内镜直径约4 mm，占据一定的手术空间，干扰手术操作的自由度。目前学者主要通过水不断冲洗镜头和应用两个鼻腔操作，解决上述缺点［8］。

传统垂体窥器是显微镜经鼻手术不可缺少的手术器械，它从一个鼻孔进入推挤鼻中隔，非常快速地使鼻腔形成一个长7 cm、宽2 cm的手术通道，同时可以保护鼻腔黏膜。传统垂体窥器的叶片是金属制成，限制内镜的活动范围，所以目前在经鼻内镜手术中几乎不使用垂体窥器［9］。由于传统垂体窥器的独特优点，部分学者不断探索在内镜经鼻手术中应用传统或改良的垂体窥器，并且取得一定的成绩［9-11］。

本研究利用传统垂体窥器的原理制作了双鼻腔窥器，使窥器的叶片分别通过两个鼻孔，保留鼻中隔建立手术通道，这样可以快速建立双鼻腔工作通道，保护鼻腔黏膜，减少手术器械的相互干扰，获得了国家实用新型专利（ZL 2020 2 2401892.X）。见图1 。

哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科2020年9月—2021年9月利用双鼻腔窥器对34例患者进行经鼻内镜鞍区病变手术。本研究通过随访患者的病变切除率，术后患者鼻腔的通气情况和嗅觉  恢复情况，探讨该鼻腔窥器的有效性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共纳入34例利用双鼻腔窥器进行鞍区病变手术的患者，其中男16例，女18例；年龄17～70岁，中位年龄58岁。纳入标准：（1）鞍区病变患者，符合该术式手术指征；（2）术前及术后数据完整。排除标准：患有严重基础疾病。所有患者或家属在术前均签署知情同意书。

1.2 器械构造 双鼻腔窥器是在传统窥器的基础上进行改造，将传统窥器的“固定”结合点改装为可拆卸的螺丝。两个叶片，通过螺丝加以固定，方便安装。同时使每个叶片长度比常规叶片长度减少1.5 cm，这样使手术视野变浅、并且增加向侧方操作的范围（图2）。

1.3 方法 术前进行核磁共振，确定病变位置（图3）。首先将右侧中鼻甲骨折移位，识别蝶窦开口后，根据具体情况在中鼻甲头端的鼻中隔水平做1.5 cm直切口或做“挽救”鼻中隔黏膜瓣。右侧黏膜下分离暴露蝶窦前壁和右侧蝶窦开口（图4A），向左侧骨折鼻中隔的软骨部分，在左侧黏膜下分离暴露左侧蝶窦开口。在距蝶窦前壁约2.5 cm处的左侧鼻中隔黏膜做长约1.5 cm的直切口（图4B）。内镜导引下在脑压板辅助下分别放置右侧和左侧窥器叶片，然后将窥器的两个叶片连接固定，直视下逐渐打开窥器至最大程度（图4C）。双鼻腔操作去除鼻中隔后部和蝶窦前壁，去除蝶窦分隔和蝶窦黏膜，暴露鞍底和双侧海绵窦，鞍结节和鞍底斜坡凹陷。磨除鞍底骨质，切开鞍底硬膜，彻底切除肿瘤（图4D-E）。如果窥器遮挡内镜和手术器械的角度，则去除窥器进行操作。如果没有脑脊液漏，利用人工硬脑膜修补鞍底；如果有脑脊液鼻漏，则利用右侧鼻中隔黏膜瓣修补鞍底。直视下拔除窥器，双侧鼻腔黏膜和中鼻甲复位（图4F-H）。 患者术后右侧鼻腔应用膨胀海绵固定，左侧鼻腔利用鼻咽通气道固定以方便患者术后通气，增加患者术后舒适性（图5）。

2 结 果

本研究病例病理分别为垂体瘤24例（大腺瘤2例，巨大腺瘤3例，侵袭海绵窦3例），复发垂体瘤2例，拉克氏囊肿2例，垂体脓肿1例，鞍膈脑膜瘤1例，转移瘤1例，垂体蛛网膜囊肿2例，脊索瘤1例，恶性肉瘤1例。

按照Rahimli等［12］的标准，根治性切除比例为（90%～100%），次全切（70%～90%），部分切除比例为<70%。根治性切除患者91.2%（31/34），次全切8.8%（3/34）。85%的患者在术后一周视力有改善。术后患者无严重并发症，术中脑脊液漏14.7%（5/34），鼻中隔黏膜瓣47.1%（16/34）。有2例患者分别为拉克氏囊肿和鞍区蛛网膜囊肿患者，术中未发现脑脊液漏，未应用黏膜瓣修补鞍底。术后出现脑脊液鼻漏，在术后第7天行鼻中隔黏膜瓣修补脑脊液漏，修补成功。

術后鼻腔恢复通气时间3～7 d占70.6%（24/34），术后7～14 d为 17.6%（6/34），术后20 d占2.9%（1/34），术后1个月为5.9%（2/34）。

术后嗅觉恢复时间为两周的患者占17.6%（6/34），术后两周～1个月为29.4%（10/34），术后1～2个月占26.5%（9/34），术后2～3个月占8.8%（3/34），术后至今仍无嗅觉共8.8%（3/34）。

3 讨 论

自1995年内镜应用到经鼻垂体瘤手术以来，目前公认该术式是经鼻垂体瘤切除手术的最佳方法［1-7］。内镜经鼻垂体瘤手术主要包括鼻腔阶段、蝶窦阶段、鞍内阶段［13］，其在鞍内阶段直视下切除病变的范围和精细程度要远远超出显微镜经鼻手术，但是由于4 mm直径的内镜占据一定的空间，这就要求在鼻腔阶段处理黏膜的范围比较大，大多数情况下要切除一侧或两侧的中鼻甲。黏膜的止血程度达到耳鼻喉科止血程度的最高级别（Boezaart 1级）［14］。大量文献报道，内镜经鼻手术中切除中鼻甲和大范围地处理鼻腔黏膜，会造成术后鼻腔的不舒适感［3，15］，术后常需要间隔2～3周进行鼻腔结痂的清理。

鼻腔窥器是显微镜经鼻手术的必备器械，它不仅能够在狭小的鼻腔黏膜间建立手术通道，还可以减少手术器械进出鼻腔通道过程中对于鼻腔黏膜的损伤，提高手术的流畅性。鼻窥器对于黏膜的渗血有显著的止血作用。鼻腔窥器是金属结构，主要缺点是限制内镜和手术器械向侧方的移动，所以目前绝大多数的内镜经鼻手术不使用鼻腔窥器。但是德国［16］、印度［10］、美国［11］及日本［17］等地区的研究表明传统鼻腔窥器在经鼻手术中的应用能够充分保护鼻腔黏膜，使患者鼻腔的术后并发症明显减少。美国学者开发了Spiway的鼻腔窥器保护鼻腔黏膜，防止内镜进出鼻腔过程血渍对镜头的污染［18］。

本研究在使用鼻腔窥器进行内镜经鼻手术过程中，同样发现了窥器对于鼻腔黏膜保护和提高手术流畅性的优点；但同时发现由于亚洲人鼻腔的空间要小于欧美人，在传统的单鼻腔窥器里，直径4 mm的内镜占据了较大的空间，同时由于金属叶片对于内镜移动的限制，其手术操作的自由度要小于双鼻腔操作。在此基础上，本研究研发了双鼻腔窥器，其不仅发挥了窥器对于鼻腔黏膜保护的优点，又发挥了双鼻腔通道提高手术操作自由度的优点。

双鼻腔窥器操作比较简单，利用两个叶片首先分别放置在两个鼻腔的黏膜下，然后通过关节进行连接，最后如同常规窥器一样，逐渐撑开，其建立工作通道的时间为1～4 min不等。常规垂体窥镜叶片长度是从底端一直延伸到顶端，这样不仅增加手术视野的深度，同时会减少手术器械向侧方的操作范围。本研究设计的叶片长度比常规叶片长度减少1.5 cm，这样使手术视野变浅，并且增加向侧方操作的范围（图3）。理论上分析，由于鼻中隔的阻挡，传统垂体窥器从一个鼻腔进入推挤鼻中隔建立工作通道的宽度要小于分别通过两个鼻孔建立的工作通道（图1），因此双鼻腔垂体窥器加大了向侧方手术的术野，利于彻底切除向侧方海绵窦生长的肿瘤。双鼻腔窥器所有操作都在黏膜下进行，同时窥器张开时对黏膜的压迫有一定的止血作用，这些可以有效保护黏膜结构。本研究大多数患者都不需要切除中鼻甲，方便术后鼻腔黏膜的恢复。所有患者一般不需要间隔2～3周进行鼻腔结痂的处理。同时，由于窥器对鼻腔黏膜的保护作用，部分患者仅利用膨胀海绵堵塞右侧鼻腔，防止出血。左侧鼻腔放置鼻咽通气道，这样利于术后患者通气，增加患者手术的舒适性。在进入鞍底阶段，由于金属窥器的扩展已经建立足够的空间。在向侧方操作过程中，当金属窥器遮挡手术器械时，可以取下窥器，进行无窥器操作。本研究中仅有3例患者由于肿瘤侵犯海绵窦需要打开海绵窦前壁切除海绵窦中肿瘤，进行了一侧中鼻甲和筛窦的切除，同时进行了无窥器的操作。

本组病例使用黏膜瓣的比例是47.1%（16/34），患者术后两周内通气比例是88.2%（30/34）。術后两周有嗅觉的比例是17.6%（6/34），术后3个月有嗅觉比例是91.2%。患者术后3个月无嗅觉的比例是8.8%（3/34）。有研究报道［15，19］，嗅觉丧失的比例大约在10%～14%之间，鼻中隔黏膜瓣使用的患者发生嗅觉丧失的比例较高；本组3个月内无嗅觉患者3例，分别为2例使用鼻中隔黏膜瓣，1例患者术中出现筛板的脑脊液漏，术中进行修补。本研究从理论上和实际结果都证明，该鼻腔窥器对鼻腔黏膜具有很好的保护作用。本研究中仅有4例（11.8%）患者由于鼻腔不适，进行术后鼻腔黏膜的清理。

目前国际上内镜手术应用的鼻腔窥器都是单鼻腔窥器，虽然能够保护鼻腔黏膜，但很大程度上限制了手术器械操作的自由度。Conrad等［16］的研究表明，单鼻腔窥器与双鼻腔内镜操作相比较，手术器械操作的自由度和向两侧移动的范围明显受到限制。美国学者［18］研发的Spiway鼻腔黏膜保护装置虽然是双鼻腔放置，但由于材质是碳纤维，不能起到骨折移位鼻甲的作用，手术过程中一般都需要切除一侧或者两侧的中鼻甲。Velasquez等［18］报道Spiway能够保护黏膜的同时，减少内镜镜头在进出鼻腔过程中黏膜对于内镜的污染。本研究使用的双鼻腔窥器是金属材质，不仅能够骨折移位中鼻甲，同时减少鼻腔黏膜血渍等对内镜镜头的污染。

内镜颅底外科需要助手和术者的精准配合，一流的术者需要一流的持镜助手，才能获得最佳的手术效果。本研究认为双鼻腔窥器特别利于初学者掌握内镜经鼻手术，降低内镜经鼻手术的学习曲线［20］。该鼻腔窥器对于内镜或手术器械进出鼻腔过程中，对于内镜或手术器械具有非常重要的引导作用，特别适用于初学的内镜外科医生。鼻腔窥器能够引导内镜或手术器械准确无误的快速到达手术区域，尤其是没有内镜引导下的左侧鼻腔。常规情况下，术者完全凭借感觉进出鼻腔，同时左侧鼻腔对应的是术者的右手器械，右手器械需要不断变换，如剪刀、双极、剥离子等。对于初学的内镜外科医生，在双鼻腔窥器的引导下，非常容易使器械到达手术区域，提高了术者信心，防止意外情况的发生。

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（收稿2022-04-13 修回2022-07-07）