老年健康社会工作服务融合性发展路径探索

杨 轶，张 敏

在人口老龄化加深的同时，身患疾病的老年人数量也在快速增长。我国老年人因慢性病导致的死亡人数已占到我国总死亡人数的85%，其疾病负担已占我国全部疾病负担的70%[1]。卫生保健系统和社会养老模式面临挑战。2019 年，《国家积极应对人口老龄化中长期规划》指出，要“打造高质量的为老服务和产品供给体系”。在“健康中国”战略背景下，社会工作作为以利他主义为指导，以科学知识为基础，运用科学的方法进行助人服务活动[2]，参与到健康服务中。

1 老年健康社会工作服务的现实需要

1.1 社会工作专业的发展需要

随着社会问题的复杂性和服务群体的需求性变化，服务对象的个性化差异越来越明显。面对需求的多样性，发展型社会工作将成为发展方向和趋势。因此，通过将老年社会工作和健康社会工作进行融合发展，不仅促进专业发展，回应服务所需；同时有利于整合资源，缓解社会人口老龄化产生的压力。

1.2 “健康中国”实现的建设需要

人口老龄化带来了庞大的老年群体，预计到2050 年，60 岁及以上的老年人口慢性病例数将增至5 亿人左右[3]。《“健康中国2030”规划纲要》指出，健康老龄化是健康中国的重要一环，是我国应对人口老龄化的有效战略之一。对此，老年健康社会工作是兼具健康服务与养老服务、医疗资源与社会资源、健康理念与康复技能等多重融合的工作，积极关注老年人健康则回应了健康老龄化的倡导。

1.3 健康老龄化服务的供给需要

随着老龄化而来的高龄化趋势，老年人的患病率提高、患病种类增多。此外，老年人服务涉及的专业性较强、服务领域较多，不仅涉及日常生活、社会支持等服务，还包括心理健康和康复知识等，并非单一的学科就能解决。因此，老年服务所体现的专业性、综合性和复杂性，以及健康服务的长期性和连续性特点，需要老年健康社会工作者以老年人为服务对象，运用社会工作专业的理念和方法，开展健康相关服务。

2 老年健康社会工作服务的文献回顾

已有文献主要从老年健康、健康社会工作、老年社会工作等各领域分别进行探讨。刘继同[4]认为健康社会工作是“现代卫生保健体系的内源需要与客观需要，是人文关怀社会的迫切需要”。罗敏敏[5]指出，健康照顾是一个长期、连续、动态和复杂的过程，包含正式健康服务提供和非正式社会网络支持等。黄晨熹[6]等较早将老年社会工作与健康社会工作融合，并提出老年健康社会工作主要包括健康照料服务和老年福利服务。李爽[7]等预测老年社会工作将在健康管理、医护社工、介护服务等方面发挥作用。Gitlin 等[8]认为老年人健康照顾需要五个阶段合作模式，分别为需求评估与确定目标、合作分工的决定、辨识资源与反思、精细化与执行、评估与反馈。朱浩[9]提倡推动老年人与环境的良好互动，通过赋权帮助老年人实现“自我独立”。马凤芝[10]等认为社会工作者需要使用合作式增权的方式来整合老年健康资源，从而提高老年健康水平。

衰老伴随的疾病使老年人对医疗服务的依赖性较强；疾病带来的负担使老年人对情感的需求较大。而现有的健康社会工作和老年社会工作未能将老年群体与健康服务有效地结合。老年健康社会工作既需要老年社会工作的价值理念和服务方法，也需要具备医疗卫生领域基础的康复知识。老年健康社会工作者不仅涉及老年群体生活服务、社会支持等服务，还包括慢性病预防、康复保健等服务的提供。

3 老年健康社会工作的融合性发展

王思斌[11]引入经济社会学的“嵌入”概念，提出社会工作通过策略性地“嵌入”现有的公共服务和社会管理框架之中开展专业服务，提出“协同性发展”是“价值互认、能力互补、责任共担、成果共享”的过程。经过探索，王思斌[12]进一步提出本土化的融合性发展社会工作，“是符合我国国情和社会治理现代要求的发展模式”。

融合性是指事物之间或事物内部要素间的一种以吸引为特征的联系方式与作用过程，是事物之间彼此相向和协调的关系[13]；其功能在于呈现新秩序、产生新方向、形成新事物，最终促进事物之间的良性互动和均衡发展[14]。社会工作融合性发展是将社会工作与相关学科、社会组织、服务群体等融合，为达成共同目标而协同工作，在合作中共同发展。具体到老年健康社会工作，是运用社会工作的专业知识和方法，将老年人的服务内容与健康管理服务融合，为有需要的老年人提供健康服务，帮助其预防、舒缓和解决生活及健康问题，恢复老年人的社会功能。

4 老年健康社会工作服务融合性发展的实践路径

4.1 预防阶段：健康教育+健康管理

4.1.1 评估建档，监测健康

老年健康社会工作者在社区筛查、社区卫生服务等工作过程中，要做好老年人服务对象的资料收集，并进行分类建档。同时，加强数据信息化建设，搭建网络服务平台，建立老年健康信息系统。此外，老年健康社会工作者应重点关注老年慢性病患者的评估监测，特别要关注患有多重慢性病的老年患者和特殊老年人，以保障老年群体的健康服务工作开展，提供“差别化平等”服务，提高老年人的生活质量。

4.1.2 常规保健，预防慢性病

在“以人民健康为中心”的理念倡导下，老年群体从“被动防治型的医学介入”侧重到“主动养护型的健康模式”。特别是当健康问题从急性疾病治疗转向慢性保健管理时，常规的保健措施显得尤其重要。对此，老年健康社会工作者可在中医“治未病”理念指导下，通过“体医结合”“康养结合”等方式，针对潜在的、还未出现健康问题的老年群体开展慢性病预防管理。选择适合老年人的健身运动、搭配丰富营养的饮食、指导老年人规律健康的作息等，帮助老年群体预防高血压、骨质疏松等疾病的发生。

4.1.3 健康教育，促进健康

健康教育是公共卫生服务体系的重要部分。随着身体机能的弱化，老年群体对健康教育的需求远高于其他群体。老年健康社会工作者可开展多样化的健康教育服务，将健康护理、用药安全、心理教育等健康知识融入到健康教育课程中，使健康教育从实用性、多元性和持续性层面促进老年健康。此外，不少家庭照顾者对老年人所患的疾病认识不足，缺乏相应的照顾知识和技能，因此家庭照护者也应纳入健康教育服务。

4.2 诊断阶段：协助沟通+健康咨询

4.2.1 陪同就医，情感支持

交通便利带来的跨区域和异地工作使不少子女与父母异地分居，无法提供传统的家庭关怀。对此，陪同就医服务缓解了老年人独自就医的困境。一方面，老年健康社会工作者具备医疗卫生领域相应的医学知识，了解老年疾病特征和挂号科室，熟悉医院就诊流程，能够快速准确地进行就诊，帮助老年人顺利看病；另一方面，在陪同就诊的同时，老年健康社会工作者通过老年心理学、老年社会工作的价值理念和专业技巧，够缓解老年人在就医过程中产生的焦虑、恐惧等不安情绪。

4.2.2 就诊咨询，协助沟通

老年人常常存在共病的现象，由于缺乏医学背景并不理解疾病间的关联性，在就诊咨询过程中，老年人对大量专业医学术语不明白，导致接受的信息有限甚至延误诊断。因此，老年健康社会工作者在了解老年人因疾病而引起的各种有关社会、经济、心理、家庭等问题后，通过情感支持、沟通交流等，让老年人及其家属更好地了解疾病；协助医护人员使用其能理解的语言解释病情、用药细则等，以促进高效就诊和沟通质量。

4.2.3 信息透明，决策自决

老年人在就医过程中因对疾病的不了解，容易产生失控感和无助感。因此，老年健康社会工作者通过病症信息、治疗程序等医疗信息资源的告知，协助老年人正视自身的健康问题，对有关医疗事宜做出知情决策。一方面，平衡老年人对理想化医治的期待，认清与非理想化现实的差距。另一方面，为医生提供老年人治疗所需的信息资料，以便制定最佳治疗方案。医疗信息透明化，让老年人实现对自我身体的掌控感，实现自我决策，才能帮助医护人员为老年人提供合理的最优介入方案。

4.3 治疗阶段：非药物干预+药物疗法

4.3.1 积极治疗，防止恶化

控制疼痛程度和阻止病症发展是治疗的基础，适应治疗方案和介入过程是治疗关键。因此，老年健康社会工作者要引导老年人积极配合医生，及时缓解身体疼痛，控制疾病的恶性发展。其次，要协助老年人适应诊断和治疗过程。老年健康社会工作者要帮助老年人识别身体接受药物治疗的维持或支持方法，寻找替代性措施；帮助老年人提高治疗的依从性，有助于防止患病身体进一步恶化，提高疗效。

4.3.2 情绪疏导，减少痛苦

生理机能的退化和身体健康的愈下，以及慢性病的长期困扰，老年人易产生抑郁、焦虑等情绪。区域性调查显示老年人的身心健康服务需求高达70.3%[15]。尤其是身患多种慢性疾病的老年人和特殊老年人，由于生理机能、社会境遇等特殊性，接受的负面情绪多于普通老年人，其在精神健康方面的需求更为突出。老年健康社会工作者不定期的探视，关心其精神生活和情感需求，应用心理干预方法和有效的应对技巧帮助老年人疏导负面情绪，预防心理问题的发生，提高老年人的自我效能感。

4.3.3 合理用药，多元干预

研究表明，药物治疗存在诸多副作用，且对于高龄老年人而言，过量使用和依赖药物给老年人带来不同程度的损伤。一方面，要引导老年人不滥服、误服、拒服药物。老年健康社会工作者要指导老年人及其家属，遵从小剂量、择时原则，密切观察老年人的服药变化。另一方面，提供多样化的干预方式，鼓励多元化主体参与。老年人在治疗阶段并非仅需药物介入，老年健康社会工作者需要团队合作，在医疗服务、社会保障等多个领域整合协调。

4.4 康复阶段：社会支持+回归生活

4.4.1 出院计划，追踪服务

出院计划已作为应对老龄化、控制医疗开支、实现连续护理和持续照料的有效手段，其在欧美等发达国家被广泛运用。出院计划是一个包括评估患者需求、发展出院计划、出院追踪服务、评估服务效果四个阶段的完整过程[16]。老年健康社会工作者为老年人提供计划，将疾病发病的救治与病后康复的护理服务衔接起来，使各级医院、社区、家庭等实现互动。为老年人提供出院前的准备以及出院后的照顾方案，保障老年人顺利地实现病中和病后的连续护理。

4.4.2 功能评估，巩固健康

相比建档时的综合基础评估而言，康复阶段的功能评估更多侧重于老年人患病后的身体恢复状况，既包含了过程评估也体现了效果评估。老年健康社会工作者要从躯体恢复情况、心理情绪状态、社会功能以及综合方面等，对老年人进行功能评估。一方面，通过客观科学的评估内容，为老年人的康复服务方案设计和服务实施提供依据，选择合适有效的康复干预方式。另一方面，通过评估结果与标准指标对照，观察老年患者干预前后发生的相应变化，关注康复干预是否对老年人患者起了作用，以便调整康复训练或常态化训练。

4.4.3 资源整合，回归生活

老年健康服务是由老年人、老年人家庭、社区养老、社会老年产业等多个子系统构成的一个社会生态系统。因此，老年健康社会工作者要将各方资源互助合作，带动老年人参与常规化服务与活动，为老年人提供活动的空间和内容，帮助老年人修复社会关系，建立人际关系和支持系统，提高社区老年人的心理健康和生活质量。当老年健康社会工作者帮助老年人在生活中能够自理自立，对生活有掌控感和获得感时，老年人才真正地回归生活、融入生活。

5 结语

随着时代的发展，卫生保健服务的主要趋势已转向慢性病和老年保健，而高龄人口的增加又促使慢性疾病治疗模式朝着预防失能模式转变。养老服务涉及福利、医疗、保健、社会参与等各相关领域。老年健康是养老服务体系重要的分支，社会工作作为社会组织的重要部分，是落实社会建设和创新社会治理的重要力量。“老年群体的生活条件、特殊需要、医疗照顾、社区支援等问题成为社会工作的重要课题[17]。”老年健康社会工作有效整合老年健康服务资源，从而形成新的职业发展，缓解我国人口老龄化带来的困境，促进健康中国实现。