科学近视防控：新证据与新方法

上海市眼病防治中心临床研究中心主任 主任医师 何鲜桂

近视一旦发生难逆转。低龄儿童近视易进展为高度近视，并发眼底病变，引起不可逆性视力损伤甚至致盲。当前，近视防控已是国家健康战略。2018 年习近平总书记做出指示：“我国学生近视呈现高发、低龄化趋势，严重影响孩子们的身心健康，这是一个关系国家和民族未来的大问题，必须高度重视，不能任其发展。”教育部等八部委联合印发《综合防控儿童青少年近视实施方案》，明确防控目标，与各省级人民政府签订责任书，每年考核评议。《健康中国行动（2019—2030 年）》将青少年近视列入重大疾病防治范畴。而2020 年全国调查显示：6～18 岁儿童青少年近视率高达52.7%，人数约1 亿；初中生71.1%，高中生80.5%，远高于八部委印发的方案目标。

从2018 到2023 年，教育部、国家卫生健康委员会等多部门相继出台一系列防控儿童青少年近视的实施方案和指引细则。各地方认真贯彻落实，因地施策，打开了积极防控近视的良好局面。在各级人民政府的组织下、在全社会的共同参与下，近视防控工作取得了阶段性进展，表现为近视防控总体见效的基本局面初步展现、学生近视早发现象得到一定缓解、低度近视发展为中高度近视放缓。这其中离不开对近视防控认识的提升及新证据、新方法的不断探索。本文结合实践需求，就近视防控中重要技术手段及现有证据更新情况展开论述，以期为下一步工作提供方向，以及为制定适宜有效的近视防控措施和方案提供技术基础。

1 近视关键影响因素的相关证据

目前，近视的发病机制尚未清楚、病因尚未完全明确，临床上尚无近视根治办法，缺乏绝对有效的抑制近视发生和发展的措施。国内外大量的研究多认为，近视属多因素成因，主要可概括为先天遗传和后天环境两个方面。在2021 年国际近视研究所发布的白皮书中明确指出：目前近视的流行，特别是儿童近视患病率的增加，是由于我们的行为和环境不断变化，而不是基因驱动。白皮书中列举了25 个近视危险因素，影响近视的主要因素是教育、户外时间和屏幕时间。基本出生因素里性别、种族、父母近视、出生顺序、出生日期或季节，其他个人因素如身高、智商、体力活动、睡眠也有相应的研究发现这些因素会影响近视[1]。对于日常近视防控，应重点关注关键的近视影响因素，抓住主要矛盾，才能提高近视防控的效果和效率。

2 户外活动预防近视的新证据

大量干预研究已明确：增加户外活动时间可降低近视发生的风险[2-4]。Meta 分析表明，户外活动时间增加与近视发病风险之间存在非线性关系，每日增加76 分钟户外活动时间可降低50%的近视发生风险，但户外活动对控制已近视者的屈光度数进展的作用尚缺乏充分依据支持[5]。笔者团队2016 年起，在上海24 所小学6 295 名儿童中开展户外活动干预研究，干预组通过每天分别增加40分钟和80 分钟的户外活动时间以预防近视发生。结果进一步证实，户外活动防控近视的效果与户外时间和光照强度相关，两者间存在明显的累积效应（如在5 000 lux/分钟光照强度的条件下，每日户外时间为170 分钟或累积光照强度达850 000 lux/日，近视发生率可相对降低30%）[6]。提示日常防控实践，不仅要关注时长，还应考虑达到一定光照强度。

在此研究证据支持下，上海市教委积极推动教育改革和学校近视防控实践落地，目前小学生每天已达到一节体育课和2 次大课间活动，校内户外时间大大提升。但通过对户外活动监测数据分析，笔者团队发现，每到寒暑假和周末，学生的户外时间显著下降，低于每天2 小时的推荐量，提示校外的户外依从性不足。陶芳标[7]等通过倡导走路上下学、户外活动家庭作业、户外兴趣班等形式提高校外户外活动时间，此外，还应积极破除户外活动障碍因素，从根本上改善这一问题。分析“痛点”有可能在于：一是“以度数换分数”，教育压力仍然是阻碍学生走出户外的因素之一，不少家长存在误区，认为户外时间挤占学习时间从而影响学业表现；二是“无处可去”，社区内或周边儿童青少年玩耍的公共空间不足，或者缺乏合适、安全的设施；三是“无同龄陪伴”，愈是众人“宅家”，愈是户外无同龄人陪伴，降低了学生走到户外的积极性。

针对第一点户外障碍因素，笔者团队已通过客观数据分析证实，户外活动不仅不会影响学习成绩，相反，在一定范围内（2.3 小时）可以促进学习成绩的提高[8]，这一认识亟待向广大家长普及。针对第二点，上海最早在全国建立起首个智慧明眸沪眼基地，打造适合儿童青少年户外活动的健康促进支持环境，通过移动式科普传播、智能化视力检测、矩阵式全网覆盖、数据化近视干预，让儿童青少年在户外游戏中掌握科学的护眼知识，养成良好的用眼护眼习惯，走出户外，“目”浴阳光。针对第三点，可探索基于穿戴技术的家校联动激励管理模式，即应用可穿戴工具来实现户外活动的量化监测、个性化反馈、指导、激励和考核评估，通过小程序排名、积分等形式打造户外活动关系社群，结合积分激励、户外活动作业、发送短信提醒[9-10]等鼓励和督促学生产生户外活动的积极性，提高自主健康管理的意识和能力。

3 近视前期儿童防控的新方法

近视的发生发展不可逆，难以治愈。新生儿眼轴短、屈光度高，处于生理性远视状态；随年龄增长，眼轴变长、屈光度逐渐下降，一般在12 岁左右趋于正视。正视化前的生理性远视状态称为远视储备量[11]，远视储备量提前消耗是近视发生的危险因素。低于同年龄平均远视储备量即认为进入近视前期状态，同时伴有眼轴加速增长[12]。根据既往儿童青少年近视队列和本课题组的前期研究结果，6～8 岁远视储备不足75 度的儿童，两年内60%将发展为近视；远视储备不足100 度的，2 年内50%发展为近视[13]。近视前期是走向近视的高危阶段，2021 年国际近视研究学会（IMI）将近视前期定义为-0.50D

目前，近视前期阶段的防控手段较为有限。笔者团队前期分别分析户外活动对已近视组、近视前期组、高远视储备组屈光进展的防控效果，发现户外活动对未近视儿童有显著的预防效果，而对近视前期儿童效果已不显著，对已近视儿童更是无明显作用。提示户外活动要趁早，在远视储备尚足的时候就要注意保证日常户外活动时长，到近视前期时，户外活动已不是有效干预手段，应寻找更加强化的防控措施。尽管如此，应充分认识户外活动在促进儿童视觉发育，改善皮肤、心脏、骨骼发育等方面的综合益处，仍要保障充足的户外活动时间。其他近视前期防控手段包括低能量红光、低浓度阿托品等。笔者团队通过一年期红光干预研究证实，每天2 次、每次3 分钟低能量红光干预可相对降低近视前期儿童近视发生率达54.1%[17]。但红光作为一种潜在的新型近视防控措施，还需更多长期安全性研究证据，使用须严格按照专家共识把握适应症和禁忌症，切实把眼健康安全放在首位，谨慎防范由于不当使用带来的风险[18]。低浓度阿托品近视预防效果和副反应均与浓度高度相关，浓度越高，效果越好（有效率46%～68%），副反应也越严重[19-21]。

4 科学评估近视防控的效果

任何防控措施最后都需要科学的效果评估。传统临床近视诊断金标准为散瞳验光，客观准确，但费时费力，副反应明显，专业要求高，组织难度大。2020 年，笔者团队牵头研制全国首个《中小学生屈光不正筛查规范》（WS/T 663-2020）[22]，推荐规范化使用视力联合非散瞳验光法作为全国近视调查方法。该方法有效解决了散瞳验光的畏光、费时等问题，适合大规模人群近视筛查使用[23]，自2018 年起被推广应用于31 省市近视调查。当前，卫生健康部门每年开展1 次近视筛查，教育部门每年开展2 次屈光检查和4 次视力筛查。视力联合非散瞳验光虽然可提供每次筛查是否近视的提示，但由于非散瞳验光会受到调节力的影响，多次验光的结果不适宜进行比较，无法通过多次非散瞳验光了解屈光进展，因此，视力联合非散瞳验光法不能满足当前屈光控制效果评估的要求，需要更加客观的指标去评估未近视儿童远视储备的消耗速度和已近视儿童的屈光进展速度。

笔者团队前期通过多个指标比较分析，发现眼轴长度变化是反应屈光进展“区间测速”的优质指标，它不受调节力影响，因此无需散瞳即可得到客观准确的数据[24-28]；在检测技术上，国产化自动测量设备已成熟，不依赖专业人员，可应用于大规模人群筛查。当前，眼轴长度应用于近视防控效果评估尚处于起步阶段。主要考虑有几方面应用：一是判断儿童青少年个体的屈光发育水平。笔者团队已研制出不同年龄和性别近视和未近视儿童眼轴生长百分位数曲线和参考值范围，通过对比个体在人群中所在的百分数位，可初步判断个体屈光发育水平。二是采用轴率比（眼轴/角膜曲率半径）作为近视筛查应用指标。单次采用眼轴长度判断屈光的相关性（r约为0.6）不如轴率比（r约为0.8），根据不同年龄段研制轴率比警戒线，高于界值则提示近视风险较大。三是根据眼轴预测近视风险和判断近视进展量。个体屈光主要由角膜、晶体屈光力和眼轴长度共同决定，儿童青少年中晶体代偿能力随年龄增加而逐渐减弱，屈光变化量将更多地由眼轴增长来决定。根据对比不同年龄近视和非近视儿童眼轴年均进展参考值，可掌握个体屈光进展速度，以便实施更为精准的近视防控措施。鉴于眼轴在近视防控中的价值，建议儿童视力正常者每3～6 月测量一次，近视者至少3 个月测量或遵医嘱提高测量频次。

虽然从国家至地方层面都已建立近视防控多部门联席工作机制，全社会初步形成了近视防控的合力，但当前我们对近视的认识和防控措施仍较为有限，还存在很多“黑匣子”，加之近视成因的复杂性和多样性，系统性推进此项综合性工作仍然任重道远。当前形势下要降低近视率，让“近视列车”不开动、晚开动、慢开动，应严格落实关键近视防控措施，关口前移至0 岁起强化户外活动干预；牢牢把握近视前期重要窗口期，探索和合理应用近视防控适宜新技术；同时做好监测和评估工作，让近视防控更精准高效、有的放矢。