早期肠内营养标准化治疗流程管理对重症肺炎机械通气患者血糖变异度指标及预后的影响

王超 王斌 黄晔 莫瑕 周海霞 陈建芬

[关键词]肠内营养；重症肺炎；血糖变异；预后

重症肺炎患者机体的应激水平往往较为严重，严重影响患者机体代谢，容易出现应激性血糖变异[1]，而血糖变异引起的高血糖事件属于重症肺炎患者预后不良重要的危险因素。研究认为，重症肺炎患者血糖变异度与氧化应激水平、炎症反应持续、凝血酶原活化等存在一定的关系[2]。因此，血糖控制情况对于重症肺炎患者至关重要，而不同营养支持方式影响着患者血糖，在危重症患者的多种营养支持方式中，肠内营养（enteralnutrition，EN）支持是临床常用的一种。EN支持的操作流程规范与否，对重症肺炎患者的预后影响甚大。目前，早期EN规范化治疗流程管理对重症肺炎机械通气患者血糖变异度指标及预后的影响的研究较少，为临床工作带来不便，因此，本研究对2020年1月至2021年6月常州市第一人民医院（我院）心胸外科收治的28例重症肺炎有创机械通气患者给予早期EN治疗，探讨并明确其临床效果与价值，以期为临床工作提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1—12月我院心胸外科收治的26例重症肺炎机械通气患者为对照组，选取2020年1月至2021年6月我院心胸外科收治的28例重症肺炎机械通气患者为试验组，本研究已获得我院医学伦理审查委员会审查通过[伦审（科）第2019-26号]，患者或其家属均自愿参与本研究并在知情同意相关书面文件上签字。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：符合中华医学会呼吸病学分会感染学组编制的《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》中的相关诊断标准[3]，同时达到有创机械通气适应证需要进行有创机械通气的患者[4]；急性生理和慢性健康评分（acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHEⅡ）[5]≥8分；营养风险筛查（nutritionalriskscreening，NRS）[6]评分不低于3分；患者胃肠道功能完整。排除标准：患严重基础疾病，或短期内病死風险较高；存在EN禁忌证；合并糖尿病、代谢性疾病等内分泌疾病。

1.3 方法

1.3.1 试验组（早期肠内营养组） 严格参照相关指南[7]中的标准操作，早期EN组于患者入重症监护室（intensivecareu-nit，ICU）后24～48h内血流动力学趋于稳定（血管活性药物减量）、排除肠内相关营养禁忌证，即开始经鼻肠管进行全EN治疗，治疗过程中保持床头抬高30°～45°。第1天给予纯米汤，30～50ml/次，每4h一次，如无异常表现，第2天起给予营养乳剂（FRESENIUSKABISSPC，国药准字H20040188，规格：500ml，能量密度0.9kcal/ml，蛋白质含量3.4g/100ml，脂肪含量3.2g/100ml，糖类含量12g/100ml，膳食纤维1.5g/100ml），以20ml/h的流量泵入肠内，间隔6h评估EN耐受性评分、胃残留量，然后调整输注速度（若耐受性评≤4分，则上调至10ml/h）或添加改善胃肠动力的药物如甲氧氯普胺针[开封制药（集团）有限公司，国药准字H41021142，规格：5mg×100s]，5d目标喂养量达到10～12.5kcal/（kg·d），7d目标喂养量达到16～20kcal/（kg·d），如有不足则添加肠外营养，最终达到患者目标喂养量[20～25kcal（/kg·d）]并达到全EN，同时记录时间。

1.3.2 对照组（常规肠内营养） 常规肠内营养组患者在度过早期应激、多系统功能不稳定阶段，入住重症监护病房48h后开始EN，依据EN耐受性评分调整EN速度及全胃肠道外营养（parenteralnutrition，PN）比例进行喂养，直至达标喂养量。

1.4 观察指标及评价标准

1.4.1 营养支持指标 首次排便时间、达标喂养量时间以及7dEN与总营养支持的比例[EN/（EN+PN）]、鼻肠管达标比例。

1.4.2 血糖值与血糖变异性指标相关评价 包括入院时血糖值（bloodglucoseconcentrationonadmission，GLUadm），平均血糖值（averageglucoseconcentration，GLUave）及其标准差（standarddeviationglucoseconcentration，GLUsd），血糖变异系数（glucosevariability，GLUcv），GLUcv=GLUsd×100/GLUave，最高血糖值（maximumbloodglucoseconcentration，GLUmax）、最低血糖值（minimumbloodglucoseconcentration，GLUmin），高血糖发生率。

1.4.3 肺氧合呼吸功能指标 血氧合指数、肺泡-动脉血氧分压差、呼吸力学相关指标评价[肺动态顺应性（pulmonarydynamiccompliance，Cdyn）、呼吸做功量（workofbreathing，WOB）]。

1.4.4 患者预后相关指标评价 包括两组患者多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）发生率、有创机械通气时长（h）、28d病死率、入住ICU时间（d）。

1.5 统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，行t检验，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组营养支持情况比较

试验组的首次排便时间短于对照组，达目标喂养量时间亦短于对照组，7dEN/EN+PN比例和鼻肠管达标比例高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组血糖值与血糖变异性指标相关评价

试验组血糖指标GLUave、GLUmax、GLUmin和血糖变异性指标GLUsd、GLUcv、高血糖发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 两组呼吸力学功能指标比较

试验组呼吸机自检呼吸力学相关指标好转趋势较对照组明显，第7天试验组肺动态顺应性高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。试验组肺氧合指数较对照组好转趋势明显，自病程第9天起，试验组氧合指数优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见图1；第7天起，试验组肺泡-动脉血氧分压差小于对照组，差异有統计学意义（P<0.05），见图2。

2.4 患者预后相关指标评价

试验组MODS发生率低于对照组，有创机械通气时间少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

3 讨论

重症肺炎患者通常会出现应激性高血糖，其发生机制极为复杂，可引起机体分解代谢上调、免疫力下降，同时促进炎症因子的释放，诱导MODS的发生，患者预后较差[7-8]。一旦给予不合理不适当的营养支持，将会导致血糖进一步升高，血糖波动可加重肾脏损伤[9]。因此，对于重症肺炎患者而言，给予患者合理的营养支持，有利恢复，改善预后，减小病死风险。与常规管理措施相比较，患者早期EN之中采用标准化管理，具有如下优势：注重对患者的心理护理，可以更好地改善护患关系并对患者的各项情况进行及时反馈，进一步提高重症肺炎机械通气患者的治疗依从性[10]。标准化操作流程既可以规范工作制度和操作流程，也可以显著提高工作效率，提升对患者的护理质量。

危重症患者机体多种平衡被破坏，其中糖代谢最为突出，危重症患者通常出现应激性高血糖，此时营养支持极为关键[11]。相关文献报道，急性脑梗死患者血糖变异性异常升高，意味着其溶栓后可能预后较差[12]。同时，还有学者认为，血糖波动和变异性属于危重症预后不良的危险因素[13]。因此，营养治疗应考虑血糖波动和变异性的改善。本次研究结果显示，试验组的血糖值与血糖变异性指标均明显低于对照组，说明早期EN标准化流程方案可有效控制血糖波动，原因分析：早期EN凭借营养素的药理作用改变代谢紊乱状态，使胰岛β细胞的内分泌功能恢复正常，从而使血糖得到有效控制；此外，与传统的瑞素富含精氨酸、不饱和脂肪酸、核苷酸等营养剂比较，免疫增强EN剂除了能够供给正常生物活动所需能量和营养底物外，还可维持组织器官结构与功能，增强患者抵抗力，延缓疾病进展，与既往研究报道一致[14-15]。

危重症患者机体功能衰弱，尤其是老年患者，消化功能衰退，营养吸收不良情况更为严重，而同时机体消耗大量物质能量，进一步使器官功能受累，从而对蛋白质的代谢分解过程产生很大的影响。营养不良会加重中重症肺炎患者肺呼吸功能，进一步加重患者肺炎疾病病情，若得不得及时补充营养，甚至会导致多个器官功能衰竭，病死风险增高[16]。因此，科学合理的营养干预，对促进患者肺功能恢复、改善患者预后有重要临床意义。本研究中，试验组的营养支持各项指标得到明显改善，呼吸力学相关指标好转趋势较对照组明显。这得益于营养治疗规范化流程方案的定期评估，反复监测，准确评估、实时掌握患者利用营养底物的“不足”和“有余”，实现精准营养[17-18]。

综上所述，早期EN标准化治疗流程管理可减少重症肺炎患者的血糖波动和变异性，改善重症肺炎机械通气患者的康复效果，值得临床推广应用。